MyStigma

1. Αρχική
2. Πολιτική
3. Υγεία
4. Πολιτισμός
5. Πόλη
6. About
7. Επικοινωνία

Το άρθρο αυτό αναδημοσιεύεται από το 6ο τεύχος του “The Books’ Journal”.

Υπάρχουν ζητήματα που βρίσκονται εκτός δημοκρατικών διαδικασιών, που δεν μπορούν να τεθούν σε ψηφοφορία. Δεν μπορούμε για παράδειγμα να ψηφίσουμε για το αν ισχύουν, ή όχι, οι νόμοι του Νεύτωνα – είναι άλλες οι διαδικασίες μέσω των οποίων θα αποφανθούμε για την εγκυρότητα ή μη των νόμων αυτών. Αν εμείς, παρ’ όλα αυτά, θελήσουμε να θέσουμε τους νόμους του Νεύτωνα σε ψηφοφορία, το πραγματικό νόημα της ψηφοφορίας αυτής δεν θα είναι η εγκυρότητα των νόμων, αλλά το κατά πόσον εμείς θέλουμε να τους λαμβάνουμε υπ’ όψη ή θέλουμε να τους αγνοούμε (και ενδεχομένως να φάμε το κεφάλι μας). Σε κάθε περίπτωση οι φυσικοί νόμοι υπάρχουν έξω από μας. Σε μας το μόνο που μένει είναι να συγχρονίσουμε τη σκέψη μας με αυτούς, να τους καταστήσουμε (και μαζί να καταστήσουμε και τους εαυτούς μας) έλλογους, ή να μην το κάνουμε: τούτο το τελευταίο μεταφερόμενο στο επίπεδο της κοινωνίας είναι υπό την ευρεία έννοια ο λαϊκισμός.

Οι κοινωνικοί και οικονομικοί νόμοι δεν είναι ακριβώς σαν τους νόμους της φύσης, αναλλοίωτοι. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι σε κάθε χρονική περίοδο δεν ισχύουν συγχρονικά τέτοιοι νόμοι. Με αυτή (και μόνο με αυτή) την έννοια, όσα ισχύουν για το φυσικό περιβάλλον και τους νόμους του, ισχύουν, τηρουμένων των αναλογιών, και για τα κάθε λογής περιβάλλοντα (κοινωνικό, οικονομικό κ.λπ.) εντός των οποίων βρισκόμαστε και η ισχύς των οποίων εκφεύγει των ορίων της ελληνικής δημοκρατίας. Θα οφείλαμε ανά πάσα στιγμή να γνωρίζουμε το περιβάλλον αυτό και –στο βαθμό που δεν μπορούμε έτσι απλά, διά προεδρικού διατάγματος, να το αλλάξουμε– να το λαμβάνουμε υπ’ όψη μας. Η ιστορία των τελευταίων τριάντα χρόνων στη χώρα μας, που είναι ακριβώς η ιστορία του λαϊκισμού, εντός του οποίου όλοι, μα κυριολεκτικά όλοι, είμαστε βουτηγμένοι, είναι αδιαλείπτως και σε περίοδο προϊούσας παγκοσμιοποίησης μια ιστορία άγνοιας περιβάλλοντος, νόμων και κανόνων, μια ιστορία έκρηξης ενός ιδιόμορφου ελληνικού βολονταρισμού. Αυτή την άγνοια περιβάλλοντος η Αριστερά την ονομάζει αντίσταση και ανυπακοή, σε πείσμα της δικής μας παιδείας, που δεν τη θεωρούμε δα λιγότερο αριστερή από των άλλων, σύμφωνα με την οποία αντίσταση σημαίνει να αντιπαλεύεις κάτι προκειμένου να το αλλάξεις κι όχι απλώς να το αγνοείς.

Ένα μόνο παράδειγμα άγνοιας αντικειμενικών συνθηκών θα φέρουμε από το παρελθόν, γιατί σκοπός μας εδώ δεν είναι να κάνουμε ιστορία. Στις αρχές της δεκαετίας του 1980 και ενώ η Ελλάδα έχει μόλις εισέλθει στην «Κοινή Αγορά», στην ελεύθερη αγορά της Ευρώπης, και επομένως βρίσκεται μέσα σε ένα περιβάλλον το οποίο δεν ελέγχει, το ΠΑΣΟΚ εφευρίσκει ένα υβριδικό οικονομικό μοντέλο, το οποίο θα μπορούσαμε να το κωδικοποιήσουμε ως εξής: παράγουμε καπιταλιστικά, αμειβόμαστε σοσιαλιστικά, καταναλώνουμε ελεύθερα και παγκοσμιοποιημένα. Μέσα σε λίγα χρόνια, ένα μεγάλο μέρος της μη ανταγωνιστικής ελληνικής παραγωγικής βάσης αφανίστηκε από προσώπου γης, ένα άλλο κομμάτι κατέληγε στο Δημόσιο υπό τη μορφή των προβληματικών επιχειρήσεων. Στο εξής ένας ολοένα συρρικνούμενος και ασθενικός ιδιωτικός τομέας είχε να θρέψει έναν διογκωμένο και διογκούμενο δημόσιο τομέα, με συνέπεια η σοσιαλιστική αμοιβή (σύμφωνα με τις ανάγκες μας) και η ελεύθερη παγκοσμιοποιημένη κατανάλωση να εξασφαλίζεται με δανεισμό.

Αλλά και όταν, στις αρχές του 2000, η χώρα προσχώρησε στο ευρώ, το νόμισμα δηλαδή έπαψε να είναι πολιτικό εργαλείο, καθώς βρέθηκε κι αυτό εκτός ορίων της ισχύος της ελληνικής δημοκρατίας, ουδείς προβληματίστηκε για τη νέα αντικειμενική συνθήκη που δημιουργούνταν και τον τρόπο προσαρμογής προς αυτήν. Κάπως έτσι φτάσαμε στο φθινόπωρο του 2009, όταν ξεκίνησε, δειλά στην αρχή, με μεγάλη ένταση λίγους μήνες αργότερα, η επανάσταση των δανειστών μας, οι οποίοι, λόγω των τεράστιων ελλειμμάτων που σωρεύονταν κάθε χρόνο σε ένα ήδη δυσθεώρητο χρέος, αρνήθηκαν να ανακυκλώσουν το χρέος μας, ή ζητούσαν τέτοια επιτόκια για να το πράξουν που η αποδοχή τους και μόνο εκ μέρους μας ήταν συνώνυμη της χρεοκοπίας.

Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης, μιας κατάστασης δηλαδή που και πάλι το πεδίο ορισμού της βρίσκεται έξω από μας, εκτός ορίων της ελληνικής δημοκρατίας, στις αγορές, ήταν το μνημόνιο. Αρκετοί χαρακτηρισμοί έχουν ακουστεί, όπως «το απαράδεκτο μνημόνιο», «το μνημόνιο δεν είναι μονόδρομος», «τάσσομαι κατά του μνημονίου», «να κάνουμε δημοψήφισμα, να ψηφίσουμε αν είμαστε υπέρ ή κατά του μνημονίου». Στην πραγματικότητα, σε όλους αυτούς δεν αρέσουν οι συνέπειες του μνημονίου, όπως δεν αρέσουν στους ανθρώπους οι συνέπειες ενός σεισμού ή μιας καταιγίδας. Αλλά οι συνέπειες του μνημονίου, για να αξιολογηθούν, πρέπει να συγκριθούν με τις συνέπειες του μη μνημονίου: το μνημόνιο μας δίνει για κάτι λιγότερο από τρία χρόνια κάποια χρήματα με σχετικά υποφερτό επιτόκιο, προκειμένου αφ’ ενός να εξυπηρετήσουμε το ληξιπρόθεσμο χρέος μας, αφ’ ετέρου να καλύψουμε τα καινούργια ελλείμματα που θα δημιουργήσουμε σ’ αυτά τα τρία χρόνια. Σε αντάλλαγμα, αναλαμβάνουμε την υποχρέωση να μειώνουμε σταδιακά αυτά τα ελλείμματα, μέχρι να τα φέρουμε κάτω του 3% του ΑΕΠ. Για παράδειγμα, το 2009 το Δημόσιο είχε έσοδα περίπου 50 δισ. ευρώ (για την ακρίβεια 49) και δαπάνες 85 δισ., άρα το έλλειμμα ήταν πάνω από 35 δισ. Το μνημόνιο μας επέβαλε να μειώσουμε το 2010 το έλλειμμα κατά 6% του ΑΕΠ, δηλαδή περίπου κατά 15 δισ. Αυτό την ίδια στιγμή σημαίνει ότι μας επέτρεπε (και μας χρηματοδοτούσε) να έχουμε ένα έλλειμμα 20 δισ. (35-15=20). Με αυτά τα 20 δισ. πληρώσαμε μισθούς (μειωμένους), συντάξεις, τόκους κ.ο.κ.

Χωρίς τα χρήματα του μνημονίου η χώρα θα χρεοκοπούσε. Χρεοκοπία σημαίνει βέβαια αδυναμία πληρωμής χρεωλυσίων, ενδεχομένως και τόκων, σημαίνει όμως ταυτόχρονα και αδυναμία δανεισμού, διακοπή συναλλαγών και πάρε-δώσε του ελληνικού Δημοσίου με τον έξω κόσμο. Αδυναμία καινούργιου δανεισμού σημαίνει αδυναμία χρηματοδότησης του καινούργιου (έστω μειωμένου) ελλείμματος που «παράγουμε» ως χώρα το 2010, το 2011 κ.λπ. Σημαίνει δηλαδή αναγκαστικά απότομη, ήδη από το 2010, προσγείωση σε μια κατάσταση μηδενικού ελλείμματος, σαν κι αυτή στην οποία φιλοδοξούμε να φθάσουμε σταδιακά μέσω μνημονίου σε λίγα χρόνια. Αλλά αυτή την απότομη προσγείωση (είναι πολύ εύκολο να την υπολογίσουμε, είναι 36 δισ. ευρώ μείον οι τόκοι που ενδεχομένως χρεοκοπώντας δεν θα πληρώναμε) η χώρα δεν θα μπορούσε κοινωνικά να την αντέξει – εδώ δεν καταφέρνει να αντέξει την πολύ μικρότερη προσγείωση του μνημονίου. Αν καταλαβαίνουμε καλά τα όσα περιγράφουμε, σημαίνουν στην πραγματικότητα μια κατάσταση τόσο διογκωμένου ελλείμματος, ώστε η χώρα να μην αντέχει (κοινωνικά) ούτε καν να χρεοκοπήσει.

Αυτό είναι άλλωστε που φοβούνται και οι αγορές. Φοβούνται δηλαδή ότι αν και όταν, με τη βοήθεια και του μνημονίου, φθάσουμε σε πρωτογενή πλεονάσματα και επομένως δεν έχουμε ανάγκη καινούργιου δανεισμού για να χρηματοδοτήσουμε ελλείμματα, τότε και μόνον τότε θα πάμε σε μια μορφή λελογισμένης χρεοκοπίας (αναδιάρθρωση), είτε με κούρεμα είτε με επιμήκυνση είτε με αναδιαπραγμάτευση επιτοκίου, ή με έναν συνδυασμό όλων αυτών, ώστε να μειώσουμε το ύψος των τοκοχρεολυσίων που μας βαραίνουν και που σιγά σιγά θα προσεγγίζουν τα 20 δισ. Λένε πολλοί ότι το μνημόνιο αποτυγχάνει γιατί, ακόμα και στο βαθμό που πετυχαίνουμε κάποιους από τους στόχους του, δεν πέφτουν τα σπρεντ και επομένως δεν θα μπορέσουμε να βγούμε για δανεισμό στις αγορές. Αλλά τα σπρεντ δεν μειώνονται, επειδή οι αγορές φοβούνται όσα περιγράψαμε παραπάνω – και οι αγορές θα συνεχίσουν να φοβούνται. Εμείς δεν έχουμε παρά να εκπληρώσουμε το στόχο των πρωτογενών πλεονασμάτων (το μνημόνιο δηλαδή) και τότε θα έχουμε τη δυνατότητα επιλογής, να «αποφασίσουμε» δηλαδή αν θα επιβεβαιώσουμε τους φόβους των αγορών αναδιαρθρώνοντας το χρέος, ή αν αντέχουμε να το τιμήσουμε – οπότε θα πέσουν και τα σπρεντ. Τα εισαγωγικά στο «αποφασίσουμε» έχουν την έννοια ότι η χρεοκοπία μιας χώρας δεν μπορεί να είναι μια πράξη συμφέροντος, αλλά μια πράξη εξαναγκασμένη, μια πράξη απόγνωσης, η έσχατη λύση. Αυτής της μορφής η χρεοκοπία γίνεται κατανοητή και αποδεκτή από τους άλλους. Η άλλη χρεοκοπία, κοινώς το φέσωμα (που ορισμένοι αριστεροί προτείνουν κάπου μεταξύ λύσης και επαναστατικής πράξης), δεν είναι αποδεκτή και προκαλεί αντιδράσεις και αντίποινα. Αυτό καλό είναι να το έχουν κατά νου και όσοι θεωρούν ότι, την ώρα που προσφερόταν στη χώρα η λύση του μνημονίου, εμείς είχαμε τη δυνατότητα να επιλέξουμε τη χρεοκοπία. Η αντίδραση θα ήταν τέτοια, που πιθανότατα σε λίγες βδομάδες δεν θα διαθέταμε συνάλλαγμα να αγοράσουμε πετρέλαιο για να κινηθούν τα φορτηγά μας.

Υπάρχουν άλλοι που κατηγορούν το μνημόνιο ως αντιαναπτυξιακό και κομπάζουν πως είχαν προβλέψει ότι θα μας οδηγούσε σε αδιέξοδο. Αλλά όταν έχεις το 2009 ρίξει 35 δισ. δανεικά στην οικονομία σου (και το ίδιο έκανες και τα προηγούμενα χρόνια) και τώρα πρέπει να τα αφαιρέσεις, είτε σταδιακά (μνημόνιο) είτε απότομα (μη μνημόνιο), πολύ απλά γιατί κανείς δεν σου τα δανείζει πλέον, αυτή η αφαίρεση εξ ορισμού είναι η συρρίκνωση. Ας μας πει κάποιος πώς θα αφαιρεθεί ένα 15% του ΑΕΠ από την οικονομία χωρίς να έχουμε πτώση του ΑΕΠ και θα τον χειροκροτήσουμε, γιατί θα έχει ανακαλύψει νέους γεωμετρικούς χώρους. Σε αυτή την κατάσταση, ανάπτυξη μπορεί κατ’ αρχάς να έρθει μόνο απ’ έξω.

ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ ΤΗΣ ΑΓΟΡΑΣ

Να προβλέψουμε σήμερα την τύχη του μνημονίου, κατά πόσον δηλαδή θα μας οδηγήσει σε μια δυνατότητα εξόδου στις αγορές ή σε χρεοκοπία, είναι αδύνατο, γιατί η απάντηση εξαρτάται κυρίως από κάποιας μορφής ρύθμιση του χρέους, ρύθμιση που πάλι δεν εξαρτάται από μας αλλά από αποφάσεις σε επίπεδο Ευρωζώνης. Δεν μπορούμε να μπούμε εδώ σε αυτή τη μεγάλη και ενδιαφέρουσα συζήτηση. Αυτό που εξαρτάται από μας είναι να μηδενίσουμε το έλλειμμά μας για να είμαστε έτοιμοι και για τη μία και για την άλλη περίπτωση. Αντιθέτως, αυτό που μπορούμε να προβλέψουμε με ασφάλεια είναι το τοπίο εντός του οποίου θα κινηθούμε ως χώρα στο προβλεπτό μέλλον (ας πούμε τις επόμενες μια δυο δεκαετίες), είτε «πετύχει» είτε «αποτύχει» το μνημόνιο. Σε αυτό το προβλεπτό μέλλον λοιπόν και μετά την «επανάσταση» των δανειστών μας το 2009, κανείς δεν πρόκειται να μας δανείσει για να χρηματοδοτήσει καινούργια ελλείμματα. Επομένως ο πλούτος της χώρας, τα χρήματα που θα έχουμε για να ζήσουμε, για να χρηματοδοτήσουμε τα σχολεία μας, τα νοσοκομεία μας, τις συντάξεις μας και για να πληρώνουμε πίσω τα κουρεμένα ή ακούρευτα τοκοχρεολύσιά μας, θα είναι αυστηρά ό,τι παράγουμε και ό,τι μπορούμε να πουλήσουμε, στους εαυτούς μας και στους άλλους. Αν αυτά είναι πολλά έχει καλώς, αν είναι λίγα τόσο το χειρότερο για μας. Και είναι επίσης σίγουρο ότι σήμερα ξεκινάμε από τα λίγα, ή μάλλον από τα πολύ λίγα.

Μεταβαίνουμε επομένως (έχουμε ήδη εισέλθει) από μιαν εποχή του απόλυτου σε μια εποχή του οικονομικά σχετικού. Από μιαν εποχή όπου πολλοί άνθρωποι στον δημόσιο τομέα, στενό και ευρύτερο, αλλά και συνταξιούχοι, μέχρι και αγρότες που έστηναν μπλόκα στα Μάλγαρα, αμείβονταν σύμφωνα με τις ανάγκες τους (έστω τις ελάχιστες ανάγκες για μερικούς από αυτούς) και τις διεκδικήσεις τους, το δε κράτος δανειζόταν για να καλύψει αυτές τις ανάγκες, περνάμε σε μιαν εποχή που οι ανάγκες πρέπει να προσαρμοστούν στο τι παράγουμε και τι είμαστε σε θέση να πουλήσουμε (ανταλλάξουμε). Σε αυτή την καινούργια εποχή του σχετικού δεν υπάρχουν απόλυτες και κατοχυρωμένες κοινωνικές κατακτήσεις κι ας τις έχουν γράψει στο παρελθόν με ανεξίτηλη μελάνη επιφανείς νομικοί στα βιβλία του κράτους. Δεν υπάρχουν απόλυτα εγγυημένα χρήματα ούτε καν ονομαστικά, όπως θα υπήρχαν, αν π.χ. το κράτος ήλεγχε ακόμα (νόμιζε, όπως λέει και η λέξη, δηλαδή θέσπιζε) το νόμισμα. Αν ακόμα είχαμε το νόμισμα (δραχμή) ως κράτος στα χέρια μας, θα μπορούσαμε να κοροϊδευόμαστε (όπως κάναμε πολλάκις στο παρελθόν) ότι κατοχυρώνουμε ονομαστικά σταθερές αξίες (και να καμωνόμαστε ότι αγνοούμε πως οι πραγματικές αξίες μειώνονταν ακολουθώντας τους νόμους της οικονομίας). Τώρα με το ευρώ δεν μας δίνεται ούτε καν αυτή η δυνατότητα: το νόμισμα δεν εξαρτάται από μας και από κανέναν μεμονωμένο εταίρο, έχει (με γερμανική συμβολή) καταστεί απόλυτη αξία, κάτι σαν τα χρυσά νομίσματα του παρελθόντος. Αλλά κι αυτά οι παλιοί μας πρόγονοι τα νόθευαν (πληθώριζαν), όταν οι ανάγκες το απαιτούσαν (να τες πάλι οι αναθεματισμένες οι ανάγκες, πετιούνται). Άραγε θα επιτρέψει η γερμανική ορθοδοξία, για μία μόνο φορά, να κάνει και η Ευρώπη το ίδιο, να μετατραπούν δηλαδή κρατικά χρέη σε πληθωρισμό; Ίδωμεν, αλλά δυστυχώς ούτε αυτό είναι στο χέρι μας. Και το πρόβλημα, αν καταφέρουν και το περιορίσουν σε Ελλάδα και Ιρλανδία, δεν θα είναι και δικό τους (των άλλων Ευρωπαίων), αλλά μόνο δικό μας.

Σε αυτό το νέο τοπίο στο οποίο ήδη βρισκόμαστε, η ανακατάκτηση των κατακτήσεων που χάθηκαν δεν θα γίνει με τον ίδιο τρόπο όπως στο παρελθόν. Θέλουμε – δεν θέλουμε, κατακτήσεις από δω και πέρα θα είναι τα μερίδια αγοράς, εγχώριας και ξένης, τα οποία κατακτούμε. Αυτού του τύπου οι κατακτήσεις δεν είναι μόνιμες, δεν είναι ποτέ κατοχυρωμένες, απαιτούν διαρκή προσπάθεια για να διατηρηθούν ή και να διευρυνθούν. Είναι όμως από αυτές τις κατακτήσεις, από την παρουσία μας δηλαδή στην αγορά, που θα προκύψει η όποια πίτα κληθούμε να μοιραστούμε με δεξιό ή αριστερό τρόπο. Κι αν όμως νομίζουμε ότι τουλάχιστον ως προς αυτό, το αν δηλαδή θα μοιράσουμε την πίτα δεξιόστροφα ή αριστερόστροφα, είμαστε επιτέλους ελεύθεροι να επιλέξουμε δημοκρατικά τον τρόπο διανομής της αρεσκείας μας, είμαστε και πάλι γελασμένοι. Γιατί η αγορά έχει νόμους, κι όποιος δεν τους ακολουθήσει η αγορά τον ξεβράζει. Με άλλα λόγια, ο τρόπος που θα επιλέξουμε να διανείμουμε την πίτα θα επηρεάσει το μέγεθος της ίδιας της πίτας.

Οι αριστεροί, για να κάνουμε τη ζωή μας εύκολη και λάιτ, θεωρήσαμε τον νεοφιλελευθερισμό ως ένα φαινόμενο που εντοπίζεται αποκλειστικά και μόνο στο χώρο της ιδεολογίας. Ως εκ τούτου, πιστέψαμε ότι αν αντιπαλέψουμε ιδεολογικά τον νεοφιλελευθερισμό, αν τον ξεριζώσουμε δηλαδή από τα μυαλά των ανθρώπων (άλλωστε από «ζύμωση» πάντα καλά τα πηγαίναμε), μπορούμε να αλλάξουμε τα πράγματα. Αλλά ο νεοφιλελευθερισμός δεν είναι ιδεολογία, είναι κατάσταση πραγμάτων. Για να είμαστε πιο ακριβείς, ο νεοφιλελευθερισμός είναι η ιδεολογία που απορρέει από την κατάσταση της δικτατορίας της αγοράς παγκοσμίως. Και η κατάσταση αυτή, όσο κι αν δεν μας αρέσει και όσο αποτελεσματικά κι αν την αποκρούσουμε ιδεολογικά, είναι εκεί, πεισματικά, και υπαγορεύει τους κανόνες και τους νόμους της σε όποιον θέλει να υπάρξει εντός της οικονομίας, σε όλους δηλαδή, χωρίς να μας ρωτάει αν αυτοί μας αρέσουν ή δεν μας αρέσουν. Για να κάνουμε δε τα πράγματα ακόμα πιο δύσκολα και πιο σύνθετα, να συμπληρώσουμε ότι την κατάσταση αυτή, την αγορά, τη συναποτελούμε και τη συνδιαμορφώνουμε όλοι, δεξιοί, αριστεροί, κεντρώοι, Άγγλοι, Γάλλοι, Πορτογάλοι, όλοι με πανομοιότυπο τρόπο. Οι αριστεροί δηλαδή, ενώ διατεινόμαστε ότι έχουμε να προτείνουμε έναν «αριστερό τρόπο παραγωγής», δεν έχουμε και βεβαίως δεν ακολουθούμε έναν αντίστοιχο αριστερό τρόπο κατανάλωσης. Αλλ’ έτσι υπαγορεύουμε κι εμείς τους νόμους της αγοράς, την κυριαρχία των οποίων κατά τα άλλα αντιμαχόμαστε.

Η ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΠΟΛΙΤΕΥΣΗ

Ποια μπορεί λοιπόν να είναι, ή, πιο σωστά, υπάρχουν περιθώρια να εκφραστεί μια αριστερή πολιτική πρόταση για την πορεία της χώρας μας σε αυτό το νέο τοπίο, γι’ αυτό που παραπλανητικά (νομίζοντας ότι θα επανέλθουμε στα παλιά) ονομάζουμε έξοδο από την κρίση; Αν θέλουμε να είμαστε συνεπείς σε όσα αναφέραμε κι αν δεν θέλουμε, σαν τους καλόγερους του Μεσαίωνα, να βαφτίζουμε διάφορες προτάσεις ως αριστερές για να τις καταναλώνουμε, πρέπει να παραδεχθούμε ότι τους βασικούς οικονομικούς κανόνες για την έξοδο από την κρίση τους υπαγορεύει η αγορά. Με άλλα λόγια και για να μην κοροϊδευόμαστε, δεν υφίσταται αυτό που λέμε αριστερή έξοδος από την κρίση. Σημαίνει αυτό ότι δεν υπάρχει καν ρόλος για την Αριστερά στο νέο τοπίο; Για να απαντήσουμε σε αυτό το ερώτημα, πρέπει πρώτα να δούμε ποιος ήταν ο ρόλος της Αριστεράς στην προηγούμενη κατάσταση.

Από τη μεταπολίτευση και μετά, με την καθοριστική αλλά όχι αποκλειστική συμβολή του ΠΑΣΟΚ, η Αριστερά υπέστη μία μετάλλαξη. Από την Αριστερά της θυσίας, της ατομικής θυσίας, για χάρη των μεγάλων πολιτικών και συλλογικών προταγμάτων, είτε αυτά ήταν ο σοσιαλισμός είτε η δημοκρατία, προταγμάτων που κάθε αριστερός ήταν διατεθειμένος να καταβάλει ατομικό κόστος για να τα διεκδικήσει, περάσαμε, με την εδραίωση της δημοκρατίας, σε μια άλλου τύπου Αριστερά, του εν τη παλάμη και ούτω βοήσωμεν. Μια Αριστερά που, ίσως και λόγω της στέρησης και της κακουχίας του παρελθόντος, αισθάνεται ότι τώρα ήρθε πια η ώρα να διεκδικήσουμε τη ζωή, ο καθένας για τον εαυτό του, ή τον κλάδο του (αλλά και πάλι με την έννοια του εαυτού του). Περάσαμε δηλαδή από μια πολιτική Αριστερά σε μιαν οικονομίστικη Αριστερά, από μιαν Αριστερά που διεκδικεί το συνολικό, δηλαδή το όλον, σε μιαν Αριστερά που εντός του συστήματος διεκδικεί το ατομικό, το μερικό, μια πιο εγωιστική Αριστερά. Ας το πούμε κυνικά: αυτή η Αριστερά είναι ακίνδυνη για το σύστημα, αλλά ζητάει «οικονομικό αντάλλαγμα» ώστε να είναι ακίνδυνη για το σύστημα. Λέμε όλοι ότι οι πρώτες δεκαετίες της μεταπολίτευσης είναι περίοδος ηγεμονίας των αριστερών ιδεών. Αλλά αυτές οι ιδέες πλήρωσαν ένα τίμημα ώστε να μπορούν να ηγεμονεύουν μέσα σε μιαν αδιαλείπτως καπιταλιστική κοινωνία.

Τούτη η ιδεολογική διεργασία (στην οποία οφείλεται η μεγάλη πολιτική επιτυχία του ΠΑΣΟΚ) συνοδεύτηκε και από μιαν αντίστοιχη οικονομική διεργασία, την οποία έχουμε ήδη υπαινιχθεί προηγουμένως: το Δημόσιο, προκειμένου να εξασφαλίσει το «αντάλλαγμα», αρχίζει να τυπώνει χρήμα αλλά και να δανείζεται χρήμα (ειρήσθω εν παρόδω: το τύπωμα, δηλαδή ο πληθωρισμός οδηγεί σε μαζική φυγή εγχωρίων κεφαλαίων στο εξωτερικό προς εξασφάλιση της αξίας τους κι αυτό πέραν του ότι στερεί πόρους για την ανάπτυξη, δημιουργεί ανάγκη περαιτέρω εξωτερικού δανεισμού οδηγώντας σε έναν φαύλο κύκλο). Αυτή η συνεχιζόμενη κατάσταση του δανεισμού από το κράτος προς εξυπηρέτηση ατομικών αναγκών δημιουργεί στους Έλληνες μιαν αντίστοιχη ιδεολογία. Την ιδεολογία ότι το κράτος ορίζει το χρήμα σε τέτοιο βαθμό, ώστε να θεωρείται μια απέραντη πηγή πλούτου από την οποία μπορεί να διεκδικήσει κανείς το μερτικό που αναλογεί στις ανάγκες του. «Δεν θα κερδίσεις αν δεν διεκδικήσεις» έγραφε ένα πανό των περσινών (και τελευταίων) αγροτικών κινητοποιήσεων, εκφράζοντας με τον πιο λακωνικό τρόπο τη διάχυτη ιδεολογία που στο μεταξύ είχε εδραιωθεί όχι μόνο στους εργαζομένους στον ευρύτερο δημόσιο τομέα αλλά στο σύνολο σχεδόν του πληθυσμού, ότι δηλαδή δεν κερδίζουμε (ή δεν κερδίζουμε μόνο) πουλώντας τα προϊόντα και τις υπηρεσίες μας στην αγορά, αλλά διεκδικώντας μαχητικά μερίδια από τον απέραντο δημόσιο κορβανά. Υπερβάλλοντας κάπως μπορούμε να πούμε ότι στην Ελλάδα δημιουργήσαμε έναν δεύτερο, παράλληλο προς τον καπιταλιστικό, τρόπο παραγωγής που συνίσταται στην ατομική (ή και κλαδική) ιδιοποίηση δημόσιου χώρου, με τη έννοια όχι μόνο του δημόσιου χρήματος ή της δημόσιας γης, αλλά της δημόσιας σφαίρας γενικότερα. Γιατί αυτό που ξεκίνησε ως οικονομική συνδρομή του κράτους σε έναν ταλαιπωρημένο πληθυσμό, πολύ σύντομα κατέληξε σε ένα γενικευμένο πλιάτσικο των ατόμων εναντίον της δημόσιας σφαίρας, σε ατομική εδώ και τώρα κατανάλωση της δημόσιας σφαίρας.

Το φαινόμενο, όπως είπαμε, υπερέβη το δημόσιο χρήμα και επεκτάθηκε σε όλες τις εκφάνσεις αυτού που αποκαλούμε δημόσιο χώρο. Ας θυμηθούμε για παράδειγμα ότι στο σκάνδαλο Βατοπεδίου και με αφορμή δημόσιες εκτάσεις γύρω από τη Θεσσαλονίκη που περιήλθαν μέσω ανταλλαγών στη Μονή, η οποία και τις πούλησε, αυτοί που αντέδρασαν δεν ήταν τίποτε αγανακτισμένοι πολίτες, αλλά οι δικηγόροι μιας ομάδας γονέων, οι οποίοι προόριζαν (ή το κράτος τους είχε υποσχεθεί) τις ίδιες αυτές δημόσιες εκτάσεις για να προικίσουν τις κόρες τους, για μιαν άλλη ιδιοποίηση δηλαδή. Η εικόνα είναι χαρακτηριστική γιατί δείχνει μια διαμάχη όλων εναντίον όλων με λάφυρο τον δημόσιο χώρο, μια μάχη του ατόμου εναντίον κάθε μορφής κοινωνικής συγκρότησης. Αλλά δεν ήταν μόνον οι υλικές εκφάνσεις του δημοσίου χώρου (γη, χρήμα) που διεκδικήθηκαν προς ιδιωτικοποίηση, τα ίδια έπαθαν και οι έννοιες, το περιεχόμενο των οποίων και αυτό στρεβλώθηκε. Η έννοια της γνώσης, για παράδειγμα, ως δημοσίου αγαθού, ως αγαθού δηλαδή από το οποίο ωφελείται όλη η κοινωνία, στρεβλώθηκε, αποστερήθηκε του κοινωνικού της περιεχομένου, ιδιωτικοποιήθηκε, κατάντησε ένα κενό γνωστικού περιεχομένου αποδεικτικό χαρτί προς ιδιωτική επαγγελματική εξαργύρωση (και εδώ αξίζει να σκεφτεί κανείς τι ρόλο έπαιξαν τα δανεικά χρήματα, δηλαδή τα ψεύτικα χρήματα, στη δημιουργία ψεύτικων επαγγελματιών). Η ίδια η έννοια της κοινωνίας, ο τρόπος που καταλαβαίνουμε την κοινωνία και τις συλλογικότητες γενικότερα, στρεβλώθηκε κι αυτή. Συλλογικότητα κατέληξε να θεωρείται το άθροισμα χιλιάδων ή εκατομμυρίων επί μέρους ατομικοτήτων και κοινωνικό συμφέρον το άθροισμα όλων αυτών των ατομικών συμφερόντων. Αλλά όσες ατομικότητες και αν προσθέσει κανείς, τίποτε συλλογικό δεν προκύπτει ως άθροισμα, αν δεν προηγηθεί ένας μετασχηματισμός του ατομικού, μετασχηματισμός που αυτός και μόνον αυτός δημιουργεί μια νέα διάσταση, τη διάσταση του συλλογικού, έναν νέο χώρο, τον δημόσιο χώρο. Όταν λοιπόν λέμε ότι ο δημόσιος χώρος λεηλατήθηκε, κατακλύσθηκε από το ατομικό, δεν περιγράφουμε μόνο μιαν υλική λεηλασία, αλλά μια διαδικασία έκλειψης της ίδιας της έννοιας του δημόσιου χώρου. Η οικονομική χρεοκοπία του Δημοσίου που ζούμε εδώ και έναν χρόνο δεν είναι παρά η ποσοτική έκφανση του συνολικότερου αυτού φαινομένου. Η ανομία –γιατί οι νόμοι δεν είναι κι αυτοί παρά μια συνθήκη συνοχής του δημόσιου χώρου– είναι μια άλλη έκφανση αυτής της καταστροφής.

Αν, όπως είπαμε, το Δημόσιο είμαστε όλοι εμείς αλλά μετασχηματισμένοι (σαν από έναν καθρέφτη μέσω του οποίου βλέπουμε ο καθένας τον εαυτό του υπό το πρίσμα της κοινωνίας), ο κατακλυσμός και η καταστροφή του δημόσιου χώρου από την έκρηξη της ατομικότητας περιγράφει απλούστατα μία κατάσταση όπου το άτομο, ο κλάδος και γενικότερα το μερικό, στρέφεται εναντίον του γενικού και μέσω αυτού εναντίον όλων ημών των άλλων μεμονωμένα. Η ιδιοποίηση του δημόσιου χώρου σημαίνει λοιπόν γενικευμένο πόλεμο του καθ’ ενός εναντίον του διπλανού του, του ενός κλάδου εναντίον του άλλου κλάδου, του σημερινού συνταξιούχου εναντίον του αυριανού συνταξιούχου, της σημερινής γενιάς εναντίον των επομένων, μια ζωή αφόρητη έξω από τα ιδιωτικά μας καταφύγια εκεί όπου αρχίζει η κοινωνική ζούγκλα, σημαίνει τελικά την καταστροφή της πολιτικής και του πολιτισμού.

Η ιδεολογική αλλά και «αγωνιστική» συμβολή της μεταπολιτευτικής Αριστεράς (όσο κι αν δεν κυβέρνησε ποτέ) σε αυτή την έξαρση του ατομικισμού και την καταστροφή του δημόσιου χώρου ήταν και είναι καθοριστική. Η Αριστερά προσχώρησε ασμένως στη λαϊκιστική στρέβλωση δικών της ιδεών κατά τη δεκαετία του 1980 και έχει καταλήξει σήμερα να είναι προνομιακός –αλλ’ όχι μοναδικός1– υπερασπιστής του ανδρεοπαπανδρεϊσμού της δεκαετίας αυτής. Η ρεαλιστική δυνατότητα, η ρεαλιστική διέξοδος, δημιουργίας χρήματος (και διά του δανεισμού) από το κράτος, γρήγορα έστρεψε την ταξική πάλη από το κεφάλαιο προς το κράτος, από τον ιδιωτικό τομέα στον δημόσιο χώρο. Η Αριστερά κατανόησε τον εαυτό της ως προνομιακό φορέα αυτής της διεκδίκησης δημοσίου χώρου, αλλά με τον δικό της τρόπο: όχι τον κυβερνητικό-αναδιανεμητικό, αλλά τον αγωνιστικό. Σε κάθε περίπτωση η Αριστερά, ταυτίζοντας το κράτος με το κεφάλαιο, έστρεψε τη διεκδίκηση εναντίον του κράτους, εναντίον της θεσμισμένης υπαρκτής συλλογικότητας. Ταυτίστηκε με επιμέρους κοινωνικά στρώματα, κλάδους ή άτομα (του δημοσίου τομέα αλλ’ όχι μόνο), συμμάχησε με το μερικό εναντίον του γενικού, συμμάχησε με το άτομο εναντίον του κράτους. Γι’ αυτή την Αριστερά που έχει υιοθετήσει τη σκοπιά του ατόμου, το κράτος, ακόμα και εν καιρώ δημοκρατίας, δεν είμαστε όλοι εμείς, δεν είναι καν «δικό τους και δικό μας», είναι ξένο, ανήκει στον αντίπαλο, είναι ο πολιτικός φορέας του καπιταλισμού που πρέπει να καταστραφεί. Η υιοθέτηση της σκοπιάς του ατομικού και του μερικού φτάνει σε τέτοιο σημείο ώστε, έστω και η απόπειρα να σκεφτεί κάποιος από τη σκοπιά του γενικού, να καταγγέλλεται ως κυβερνητισμός. Ακόμα και τα ασφαλιστικά ταμεία δεν είναι για αυτή την Αριστερά δικά μας, δεν ανήκουν στους εργαζόμενους, αλλά αντιμετωπίζονται σαν να είναι ξένα, ένας θεσμός κατάλληλος, από τη σκοπιά του ατόμου και του ατομικισμού, μόνο για άρμεγμα. Η ταξική πάλη, από πάλη των εργαζομένων εναντίον του κεφαλαίου, μετασχηματίστηκε σε πάλη του ατόμου ενάντια στο κράτος (ως εκ τούτου η Αριστερά αυτή συμπορεύεται φυσιολογικά και εκ των πραγμάτων με τον αντιεξουσιαστικό χώρο γυρίζοντας το ρολόι της ιστορίας της διακόσια χρόνια πίσω). Η Παπαρήγα έκανε μια πολύ ωραία και πολύ αριστερή ομιλία – ανάλυση στη συζήτηση για το μνημόνιο στη Βουλή, μόνο που συνέχεε διαρκώς το κεφάλαιο με το κράτος. Την ίδια βδομάδα, έξω από τη Βουλή, δήλωνε στους δημοσιογράφους: «κι έτσι κι αλλιώς θα μας τα πάρουν». Ποιοι είναι αυτοί; Το Δημόσιο. Ποιοι είμαστε εμείς; Τα άτομα. Τι θα μας πάρουν; Φόρους. Αλλά για την Παπαρήγα, «αυτοί» ήταν το κεφάλαιο και «εμείς» οι εργαζόμενοι.

Η υιοθέτηση της σκοπιάς του ατομικισμού ήταν η αιτία της επιτυχίας και της επιβίωσης της Αριστεράς στην Ελλάδα σε μια περίοδο που, μετά και την κατάρρευση του υπαρκτού σοσιαλισμού και μαζί τού συλλογικού οράματος της Αριστεράς, σε άλλες χώρες της Ευρώπης η Αριστερά μπήκε στο περιθώριο. Αλλ’ η διαπίστωση αυτή είναι ταυτόσημη με την απόφανση ότι αυτός, η παρόξυνση του ατομικισμού, υπήρξε ταυτόχρονα και ο ιστορικός της ρόλος την τελευταία τριακονταετία στην Ελλάδα και με αυτή την έννοια η Αριστερά συνέβαλε το μερτικό της στη σημερινή χρεοκοπία του συνόλου και στα δεινά των ατόμων που αυτή συνεπάγεται. Δεν ήταν βέβαια αυτές οι προθέσεις της όταν ξεκινούσε τη μεταπολιτευτική της πορεία. Για άλλο ταξίδι είχαν ξεκινήσει τόσες εκατοντάδες χιλιάδες άνθρωποι, όταν μαζεύονταν τότε στα στάδια για να τραγουδήσουν Θεοδωράκη. Ακόμα και σήμερα, που τα πράγματα έχουν ξεκαθαρίσει, δεν μπορούμε να πούμε ότι η πολιτική Αριστερά ασκεί συνειδητά αυτόν τον ιστορικό ρόλο. Άλλοι φαντάζονται, καλλιεργώντας τον ατομικισμό, ότι ασκούν πολιτική ζύμωσης για να καταδείξουν στο άτομο ότι το σύστημα δεν μπορεί να ικανοποιήσει τις ανάγκες τους. Άλλοι απολαμβάνουν την αγωνιστική διεκδίκηση ατομικιστικών αιτημάτων ως προοίμιο ευρύτερων επαναστατικών αγώνων. Σίγουρα, όλοι βρίσκουν ένα ρόλο, μια θέση σε όλη αυτή την ιστορία, ρόλο που τους επιτρέπει να υπάρχουν ως αριστεροί στην αγορά της Αριστεράς (για να μην πούμε τίποτα χειρότερο). Σε πείσμα όμως όλων, η ιστορία δεν γράφεται από τις υποκειμενικές προθέσεις μας, αλλά από τις πράξεις μας και τα αποτελέσματά τους, τον τρόπο δηλαδή με τον οποίο αυτές αλληλεπιδρούν με το περιβάλλον. Ξαναγυρίζουμε έτσι στη γνώση του περιβάλλοντος από την οποία ξεκινήσαμε.

ΣΤΟ ΝΕΟ ΤΟΠΙΟ

Μπορούμε τώρα να επανέλθουμε στο ερώτημα που έχουμε θέσει σχετικά με το ρόλο της Αριστεράς στο νέο τοπίο. Από όσα είπαμε, ένα πράγμα προκύπτει: ότι ο ρόλος αυτός δεν μπορεί παρά να είναι ρόλος αντιστροφής, ιστορικής αντιστροφής, των όσων με συνευθύνη της Αριστεράς διαπράχθηκαν τις τελευταίες δεκαετίες. Οφείλουμε, σε πολύ πιο δύσκολες συνθήκες, να ξαναχτίσουμε όσα χρεοκοπήσαμε, αν θέλετε γιατί είναι (και) δικά μας δημιουργήματα, είτε μιλάμε για το κράτος και το κράτος πρόνοιας είτε μιλάμε για τα ταμεία, για τους θεσμούς, την παιδεία, την αλληλεγγύη και πάνω από όλα για την ιδιότητα του πολίτη. Όλα αυτά μας πήρε δύο αιώνες για να τα στήσουμε στα πόδια τους, μα μόλις δυο δεκαετίες για να τα γκρεμίσουμε. Το οφείλουμε όμως όχι μόνο στην ιστορία μας, αλλά και στο λαό, στους πιο αδύναμους, γιατί αυτοί είναι που έχουν πάντα περισσότερη ανάγκη από το κράτος και τους θεσμούς. Ο λαός έχει και θα έχει ανάγκη το κράτος του, μόνο που, σήμερα που μιλάμε, έχει ακόμα περισσότερο το κράτος ανάγκη το λαό του. Κι αν αυτό το τελευταίο σημαίνει ότι τα βάρη της ανασυγκρότησης θα πέσουν, όσες δόσεις κοινωνικής δικαιοσύνης κι αν προσθέσουμε, τελικά στις πλάτες του λαού, η απάντηση είναι μοιρολατρικά μία: γιατί, πότε άραγε στην ιστορία ήταν αλλιώς;

Τι σημαίνουν όλα αυτά; Σημαίνουν ότι πρέπει να επανανακαλύψουμε και να προτάξουμε το γενικό έναντι του μερικού, το δημόσιο έναντι του ατομικού. Να επανανακαλύψουμε τον κυβερνητισμό, όχι για να κυβερνήσουμε, μα για να γνωρίσουμε και να διαδώσουμε την ιδεολογία του συνολικού, τη σκοπιά του δημοσίου συμφέροντος, σε τελευταία ανάλυση την ιδιότητα του πολίτη. Να μην υπομένουμε απλώς στωικά (δηλαδή από τη σκοπιά του ατομικισμού) τις κακουχίες που έρχονται, μα να τις συναντήσουμε με πνεύμα προσφοράς και κοινωνικής αλληλεγγύης. Να δεχτούμε και μειώσεις μισθού, όχι μόνο γιατί αυτό επιτάσσει επί ποινή καταστροφής η αγορά, αλλά για να μπορέσουν και κάποιοι άλλοι να κρατήσουν τη δουλειά τους – και για τον εαυτό τους μα και για να συμβάλουν κι αυτοί με την παραγωγή τους στην ανασυγκρότηση. Να στήσουμε μέσα από τα μειωμένα έσοδά μας ένα δίχτυ προστασίας για τους απολυμένους, τους πολλούς που αναπόφευκτα θα χάσουν τη δουλειά τους καθώς ολόκληρες περιοχές της οικονομίας θα καταστρέφονται ή θα συρρικνώνονται. Και επειδή άλλοι οικονομικοί τομείς πρέπει μελλοντικά να αντικαταστήσουν αυτούς που καταστράφηκαν, πρέπει να ανασυγκροτήσουμε την παιδεία ως παραγωγική δύναμη (με την ευρύτερη δυνατή έννοια), να ασχοληθούμε και με την παραγωγή της πίτας, να επανανακαλύψουμε τον παραγωγισμό, τον οποίο εγκαταλείψαμε εδώ και πενήντα χρόνια κάπου εκεί στον Μπάτση. Να εναντιωθούμε σε κάθε είδους σπατάλη και ιδιοποίηση δημοσίου χρήματος, με επίγνωση ότι στην κατηγορία αυτή εντάσσονται όχι απλώς οι «κλέφτες», αλλά και πολλοί υψηλόμισθοι και υψηλοσυνταξιούχοι των ΔΕΚΟ, όπως επίσης στην ίδια κατηγορία εντάσσονται και οι κάθε λογής φοροφυγάδες, οι οποίοι όχι μόνο ιδιοποιούνται δημόσιο χρήμα αλλά και, με την ψευδή εικόνα που παρουσιάζουν, καθιστούν ανεφάρμοστο κάθε στοιχειώδες μέτρο κοινωνικής αλληλεγγύης και δικαιοσύνης. Να συμβάλουμε στην ανάδειξη συνδικαλιστών που είναι ταυτόχρονα και πολίτες, δηλαδή να πολιτικοποιήσουμε τον συνδικαλισμό, πράγμα που θα οδηγούσε σε ένα νέο είδος ανθρώπου-συνδικαλιστή, το οποίο διαλέγεται (άρα είναι και σκεπτόμενο) αντί να συμπεριφέρεται ως στρατιωτική φάλαγγα στην οδό Σταδίου.

Πόσο αριστερή είναι άραγε αυτή η Αριστερά, πόσο αλλάζει την κοινωνία; Θα μπορούσαμε υπεκφεύγοντας να απαντήσουμε: «πάντως όχι λιγότερο από την υπαρκτή». Οφείλουμε ωστόσο και μιαν απάντηση επί της ουσίας. Επί της ουσίας λοιπόν και έχοντας ήδη δεχθεί ότι το δρόμο εξόδου από την κρίση τον υπαγορεύουν κατά βάση οι αγορές, η προτεινόμενη αναγκαστική συμπόρευση με τη δεδομένη αυτή κατάσταση, δεν αλλάζει βέβαια τον κόσμο ούτε καν ριζικά την ελληνική κοινωνία – απλώς την επαναφέρει σε ένα επίπεδο κυριαρχίας το οποίο είχε, ή νόμιζε ότι έχει κατακτήσει και το απώλεσε. Συντηρεί δηλαδή, ή μάλλον δημιουργεί, ένα κράτος, με όση φωνή αλλά και προστατευτική ισχύ αυτό μπορεί να έχει σε καιρό παγκοσμιοποίησης. Όσο για την αλλαγή της κοινωνίας, είπαμε ότι οι οικονομικοί και κοινωνικοί νόμοι, σε αντίθεση με τους νόμους της φύσης, δεν είναι αιώνιοι και αναλλοίωτοι, μεταβάλλονται ή και αλλάζουν ριζικά. Κι όσο κι αν χωράει πολλή συζήτηση, αν είναι τελικά οι άνθρωποι που αλλάζουν τις συνθήκες, ή οι αλλαγμένοι άνθρωποι είναι προϊόντα αλλαγμένων συνθηκών και ο καθένας μπορεί να τοποθετηθεί ανάλογα με το βαθμό αισιοδοξίας ή κοινωνικού ντετερμινισμού που τον διακρίνει, είναι σίγουρο ότι ακόμα κι αν ισχύει το δεύτερο, πραγματοποιείται μέσω του πρώτου. Οι άνθρωποι καθημερινά δρουν μέσα στα πράγματα και τα επηρεάζουν ή και τα αλλάζουν με τη δράση τους – αλλά για να επηρεάσεις και να αλλάξεις κάτι πρέπει να παρέμβεις πολιτικά στο πεδίο ορισμού του. Και είναι ακριβώς αυτό το πεδίο ορισμού που, τον καιρό της παγκοσμιοποίησης, είναι πολιτικά ασχημάτιστο και διαφεύγει από την εμβέλεια της παρέμβασής μας. Στο σχηματισμό, στην πολιτική σχηματοποίηση αυτού του παγκόσμιου πεδίου είναι που υπάρχουν όχι απλώς τα περιθώρια, αλλά και το καθήκον αριστερής πολιτικής παρέμβασης με την κυριολεξία του όρου, δηλαδή παρέμβαση που δημιουργεί πράγματα και αλλάζει πράγματα. Αλλά ακόμα κι αυτή η παρέμβαση προϋποθέτει κράτος, κράτος με φωνή και παρουσία, κατά το δυνατόν ισχυρό κράτος. Γυρίζουμε έτσι και πάλι στο ζήτημα της ανασυγκρότησής του.

———————————

1 Από τα μέσα της δεκαετίας του ’90 με την οριστική επικράτηση της λαϊκής έναντι της φιλελεύθερης Δεξιάς εντός της νέας Δημοκρατίας, το κόμμα αυτό υιοθετεί πολλά από τα στοιχεία που χαρακτηρίζουν τον πασοκικό λαϊκισμό, ιδιαίτερα καθώς την ίδια εποχή το ΠαΣοΚ του Κ. Σημίτη προσπαθεί, όχι πάντα με επιτυχία, να τα εγκαταλείψει. ο λαϊκισμός εξαπλώνεται σε όλο το πολιτικό φάσμα, αποτελεί κυρίαρχη ιδεολογία εντός της κοινωνίας, χωρίς την επίκληση της οποίας κανένα κόμμα δεν μπορεί να κερδίσει εκλογές, και είναι πλέον η νέα Δημοκρατία της περιόδου 2004-2009 που εμφορούμενη πλήρως από αυτόν δίνει, απολύτως φυσιολογικά, την τελική και αποφασιστική ώθηση προς τη χρεοκοπία.

———————————-

Tο κείμενο αυτό προέκυψε από συζητήσεις μεταξύ των συνυπογραφόντων, γράφτηκε από τον Δαμιανό Παπαδημητρόπουλο, αλλά συνυπογράφεται από όλους, προκειμένου να καταδειχθεί όχι μόνο το αυτονόητο, η συμφωνία δηλαδή με τον προβληματισμό που αναπτύσσεται, αλλά κυρίως η ανάγκη κοινής στάσης, αν όχι συστράτευσης, όλων στις κρίσιμες στιγμές που διανύουμε.

– Από τους Ορέστη Καλογήρου, Γιώργο Καρρά, Βάσω Κιντή, Μάνο Ματσαγγάνη, Ελίζα Παπαδάκη, Δαμιανό Παπαδημητρόπουλο.

Αν ανασκοπήσει κανείς την τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία, θα βρει καταγεγραμμένες τρεις απαιτήσεις για ποιοτική Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ):  α) τα πολυϊατρεία, β) ένα εξελιγμένο μοντέλο αποζημίωσης των ιατρών, και γ) η χρήση ψηφιακής τεχνολογίας. Αντίστοιχα, η ατομική άσκηση της ιατρικής, η αποζημίωση κατά πράξη και περίπτωση και η αδιαφανής αναλογική λειτουργία, αποθαρρύνονται. Είναι φυσικό, αυτές οι απαιτήσεις να λαμβάνονται υπόψιν τώρα που επιχειρείται μια μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ με τον ΕΟΠΥΥ. Και είναι αλήθεια, ότι στη χώρα μας και οι τρεις αυτές προϋποθέσεις απουσιάζουν. Αλλά το ζήτημα δεν είναι μόνο τι προκύπτει από τη βιβλιογραφία, τι είναι θεωρητικά σωστό ή τι προτείνεται πχ για τη Μασαχουσέτη, που δεν συγκρίνεται όχι με την Ελλάδα αλλά ούτε και με τις υπόλοιπες ΗΠΑ, αλλά τι είναι εφικτό για τη χώρα μας στη συγκεκριμένη συγκυρία, ποιος είναι ο στόχος και ποιός είναι ο δρόμος για το στόχο. Δεν είμαι καθόλου βέβαιος ότι αυτά που μας λείπουν μπορούν να στηθούν μέσα σε μια νύχτα, ή σε λίγους μήνες. Πάντως, ο νόμος 3819/2011 για τις «Διαρθρωτικές Αλλαγές στο Σύστημα Υγείας» που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων και τη θέσπιση του ΕΟΠΥΥ, είναι μια πραγματικότητα. Έκτοτε, μια μεγάλη συζήτηση έχει ξεκινήσει μεταξύ των ιατρών για το αν ο ΕΟΠΥΥ όπως θεσμοθετείται εξυπηρετεί τις ανάγκες τόσο των ιατρών να εργασθούν σε ένα αξιοπρεπές περιβάλλον, όσο και των ασθενών να λαμβάνουν ποιοτικές και αποτελεσματικές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αλλά αυτό που χαρακτηρίζει τις περισσότερες θέσεις που εκφράζονται από την πλευρά των ιατρών, είναι η αποσπασματική αναπαραγωγή κάποιων αποστροφών κυρίως του επικαιροποιημένου μνημονίου και λιγότερο του νόμου για τον ΕΟΠΥΥ. Και όπως είναι φυσικό, οι περισσότερες από αυτές περιστρέφονται γύρω από το θέμα της αμοιβής τους. Ανέλυσα σε άλλο άρθρο γιατί τα περί 700 ευρώ που δήθεν «τα λέει το μνημόνιο» είναι μυθεύματα. Το μόνο που λέει ουσιαστικά το μνημόνιο είναι ότι οι αμοιβές των ιατρών θα πρέπει να συνδέονται με τον αριθμό των ασθενών που τους επιλέγουν και δεν κάνει καμία αναφορά στο ύψος τους.

Ένα σημαντικό σημείο είναι το γεγονός πως στον ΕΟΠΥΥ, βάσει του άρθρου 26 (Θέματα Προσωπικού) εντάσονται όλοι οι μέχρι τώρα συμβεβλημένοι ιατροί των ταμείων των οποίων οι κλάδοι υγείας τον συγκροτούν, με την εργασιακή σχέση την οποία έχουν («Συμβάσεις μίσθωσης έργου που έχουν συναφθεί με ιατρούς, οδοντιάτρους, φαρμακοποιούς και λοιπά φυσικά πρόσωπα εξακολουθούν να ισχύουν έναντι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.»). Δηλαδή, ο συμβεβλημένος ιατρός με τον ΟΠΑΔ, συνεχίζει να βλέπει τους ασφαλισμένους του Δημοσίου με τους ίδιους όρους που το έκανε μέχρι σήμερα, τουλάχιστον για το 2011. Το ίδιο ισχύει για τον συμβεβλημένο με το ΙΚΑ, με τον ΟΑΕΕ κοκ. Αυτό σημαίνει πως ο ΕΟΠΥΥ ξεκινά με περίπου 19-20.000 συμβεβλημένους ιατρούς (7.000 το ΙΚΑ, 12.700 ο ΟΠΑΔ, 4.500 ο ΟΑΕΕ, μείον τις επικαλύψεις), όσους δηλαδή είχαν μέχρι σήμερα κάποια σύμβαση με τα ταμεία που συγκροτούν τον ΕΟΠΥΥ. Το –προφανές- του άρθρου, επιβεβαιώνει ο ίδιος ο υπουργός Υγείας σε συνέντευξή του στο ραδιοφωνικό σταθμό “Flash” και στους δημοσιογράφους Δήμητρα Ευθυμιάδου και Κωστή Παρρά, στις 11/02/2011: «Επαναλαμβάνω ότι όλες οι συμβάσεις, για όλες τις μορφές εργασίας που θα συνυπάρχουν στο νέο Οργανισμό δεν θα πειραχτούν. Για τις νέες συμβάσεις θα δούμε τις δυνατότητες από πλευράς της χρηματοδότησης που θα έχουμε, όπως ο νόμος ορίζει. Το  πώς θα τις διαμορφώσουμε είναι κι αυτό  θέμα προς συζήτηση.» (η υπογράμμιση δική μου). Σωστά λοιπόν, το θέμα είναι τι θα γίνει με τις νέες συμβάσεις και με τις παλιές όταν  αυτές λήξουν. Αυτό είναι ένα πάρα πολύ σημαντικό θέμα που θα συμβάλλει καθοριστικά στην επιτυχία ή την αποτυχία του ΕΟΠΥΥ. Τι δυνατότητες υπάρχουν; Τι από αυτά μπορεί να υλοποιηθεί;

Σε γενικές γραμμές, τρείς είναι οι μέθοδοι πληρωμής των ιατρών:

1. Αντιμισθία
2. Κατά κεφαλήν (per capita, capitation)
3. Κατά πράξη και περίπτωση (fee for service)

Στις τρείς αυτές κατηγορίες, μπορούν να ενσωματωθούν συμπληρωματικές αποζημιώσεις όπως έξοδα συντονισμού (coordination fees), κίνητρα απόδοσης (pay for performance, payment by results), συνταγογράφησης και άλλα κίνητρα διαφόρων ειδών. Έχουν επίσης αναπτυχθεί αρκετές υβριδικές μορφές πληρωμής, μοντέλα που ταξινομούνται κατά το μάλλον μεταξύ 2^ης και 3^ης κατηγορίας όπως αυτό της αποζημίωσης ανά επεισόδιο υγείας (bundled payment) ή του ολοκληρωμένου συστήματος πληρωμών του Goroll (comprehensive payment system), κοκ. Ας τα δούμε.

1) Η αντιμισθία συνιστά μια ισοπεδωτική μέθοδο πληρωμής, ειδικά όταν εργοδότης είναι το κράτος. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μιλάμε για το ίδιο κράτος που έχει αποδειχθεί ιστορικά ανίκανο να ανταμοίψει τους ικανούς υπαλλήλους και να κινητροποιήσει τους λιγότερο ικανούς. Η οριζόντια αποζημίωση των ιατρών της ΠΦΥ με οποιοδήποτε ποσό, είναι μια εσφαλμένη προσέγγιση όχι μόνο γιατί η μέθοδος της αντιμισθίας είναι εξαιρετικά αντιπαραγωγική και οδηγεί σε δημοσιοϋπαλληλική συμπεριφορά. Αλλά και γιατί η υπόθεση της παραγωγής υπηρεσιών ΠΦΥ είναι μια απόλυτα τοπική υπόθεση. Συναρτάται με τις γεωγραφικές συντεταγμένες του σημείου παραγωγής. Δεν παράγονται με τον ίδιο τρόπο και με το ίδιο κόστος οι υπηρεσίες ΠΦΥ στις Πρέσπες και στο Κολωνάκι, δεν απευθύνονται στους ίδιους πληθυσμούς, ούτε τα χρήματα (κόστος ζωής, υποδομών κτλ) έχουν παντού την ίδια αξία. Αυτή η απλή αλήθεια ερμηνεύει γιατί μια ιατρική επίσκεψη μπορεί να κοστίζει στη χώρα από τίποτα έως 300 ευρώ. Οι ισοπεδωτικές προτάσεις αποτυγχάνουν να αντιληφθούν ότι θα δημιουργήσουν άλλης τάξεως προβλήματα και μεγαλύτερες ανισότητες από αυτές που επιθυμούν να καταπολεμήσουν. Επίσης, μοιάζει αδιανόητο για ένα ελεύθερο επάγγελμα, να καθορίζεται από το κράτος μια οροφή απολαβών. Αρκετοί ισχυρίζονται ότι επί τη βάσει μιας σταθερής αντιμισθίας θα μπορούσε να υπολογιστεί ένας συντελεστής ‘παραγωγικότητας’ για κάθε ιατρό που θα μετέβαλλε την αμοιβή του σε κάποιο ορισμένο εύρος, πχ + ή – 30%. Αλλά για να το κάνεις αυτό, πρέπει πρώτα να έχεις ένα τρόπο να μετρήσεις την ιατρική αποτελεσματικότητα και ποιότητα. Το πρόβλημα εδώ δεν έγκειται μόνο στην ταυτοποίηση ενός έγκυρου αλγόριθμου για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας της ιατρικής εργασίας, έργο που από μόνο του είναι εξαιρετικά σύνθετο. Αλλά και στην ταυτοποίηση ενός αλγόριθμου που να μπορεί να τον ‘τρέχει’ επιχειρησιακά μια κρατική δομή όπως ο ΕΟΠΥΥ.

Ο αλγόριθμος αυτός θα πρέπει να μπορεί να μετουσιώνει μια σειρά από εισερχόμενα δεδομένα (inputs) σε μια εξερχόμενη τιμή αποτελεσματικότητας και ποιότητας (output) ή σχηματικά

Είναι επιβεβλημένο οι ανωτέρω, εντελώς ενδεικτικές, κατηγορίες εισακτέων δεδομένων να μετασχηματίζονται μέσω μιας ομάδας κανόνων και σε αυστηρά προκαθορισμένα και πεπερασμένα βήματα, σε έναν ‘συντελεστή παραγωγικότητας’, ο οποίος θα χρησιμοποιείται στον υπολογισμό της αμοιβής κάθε ιατρού. Όπως μπορεί εύκολα κανείς να καταλάβει, αυτό είναι εξαιρετικά δύσκολο αν όχι συνολικά προβληματικό, γιατί δουλειά αυτού του αλγορίθμου θα ήταν να κάνει μετρήσιμο το υποκειμενικό. Πχ, πώς τεκμηριώνεται το επικοινωνιακό μοντέλο του ιατρού; Δεν επεκτείνομαι περαιτέρω στη διακιολόγηση ότι  η μέτρηση αυτών –και άλλων- παραμέτρων δεν μπορεί να αντικειμενικοποιηθεί, τουλάχιστον εύκολα. Ας το κάνουν όσοι ισχυρίζονται το αντίθετο. Και κυρίως, σκόπιμα δεν αναφέρθηκα καθόλου στο εξαιρετικά σημαντικό κεφάλαιο των αποτελεσμάτων από τη φροντίδα των ασθενών. Έχουν άραγε αναλογιστεί όσοι επικαλούνται τα ‘outcomes’, πόσο επιχειρησιακά δύσκολο είναι να γίνει κάτι τέτοιο στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας, σε εθνική κλίμακα, στη χώρα μας; Ακόμα και αν θέλαμε να καταγράψουμε μόνο τα αποτελέσματα από την αντιμετώπιση των ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού, κάτι τέτοιο θα απαιτούσε σημαντικούς πόρους (ψηφιακούς κυρίως αλλά και ανθρώπινους) που όχι μόνο δεν είναι διαθέσιμοι αλλά και δεν βρίσκεται εν εξελίξει κανένας σχεδιασμός για την απόκτησή τους. Ακόμα και για το πιό απλό και διαδεδομένο χρόνιο νόσημα, την ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, η παρακολούθηση της οποίας είναι πολύ εύκολη και η θεραπεία της σε γενικές γραμμές στανταρισμένη, δεν μπορεί κανείς να παραγνωρίσει τον παράγοντα ‘ασθενής’. Επιτρέπεται άραγε να τιμωρείται ο ιατρός γιατί ο ασθενής του αρνείται να πειθαρχεί στις φαρμακολογικές, διαιτητικές και άλλες οδηγίες του; Αλλά, ας δεχθούμε χάριν της συζητήσεως, ότι η συμμόρφωση των ασθενών δεν είναι πρόβλημα. Πώς συλλέγονται οι πιέσεις εκατομμυρίων ασθενών; Κάθε πότε; Πού αποθηκεύονται; Πώς ξεχωρίζει κανείς μια εικονική μέτρηση από μία πραγματική; Με ποιούς άλλους παράγοντες συναρτώνται αυτές οι τιμές και βάσει ποιάς εξίσωσης βαθμολογείται ο γιατρός; Πολύ φοβάμαι ότι ενώ η συζήτηση αυτή είναι πολύ χρήσιμη και της αξίζει χρόνος, σοβαρότητα και επιστημονικό κύρος, δεν είναι κάτι του παρόντος, ούτε μπορεί να σχεδιαστεί σε 1-2-3 ή 4 μήνες για τις ανάγκες του ΕΟΠΥΥ.

Νομίζω επίσης, πως πρέπει να παραδειγματιστούμε από το έργο της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης. Στο έργο αυτό, εμπλέκονται μετά βίας και θεωρητικά 84.000 χρήστες (σήμερα όχι περισσότεροι από 16.000), ιατροί και φαρμακοποιοί. Κι όμως, γι αυτόν τον πενιχρό αριθμό χρηστών, αναζητούνται οι απαιτούμενοι υποστηρικτικοί πόροι. Αποδεικνύεται με τον πιό περίτρανο τρόπο ότι αυτό που ήταν εφικτό για έναν δευτεροετή φοιτητή (Mark Zuckerberg) του Harvard το Φεβρουάριο του 2004, δηλαδή να ‘σηκώσει’ ένα καινοτόμο site κοινωνικής δικτύωσης με το όνομα ‘Facebook’ από το υπνοδωμάτιό του στη φοιτητική εστία, είναι τρομερά δύσκολο για το ελληνικό κράτος. Για την ιστορία, όταν ο πιτσιρικάς αλλά δημιουργικός Zuckerberg, έλαβε την πρώτη του σοβαρή χρηματοδότηση από venture capitalists (12,7 εκ. $), το Μάϊο του 2005, το Facebook είχε ήδη 5.500.000 μανιώδεις χρήστες.

2) Πληρωμή κατά κεφαλήν είναι η μέθοδος κατά την οποία ορίζεται συνήθως ένα ετήσιο ποσό αποζημίωσης ανά ασθενή. Ο γιατρός πληρώνεται με το γινόμενο αυτού του ποσού επί τον αριθμό των ασθενών που τον έχουν επιλέξει. Με άλλα λόγια, ο γιατρός, έναντι ορισμένου αντιτίμου, αναλαμβάνει να περιφρουρήσει τα συμφέροντα της υγείας του ασφαλισμένου για ένα έτος. Ο ασφαλισμένος μπορεί να μη χρειαστεί καθόλου τον γιατρό ή και να τον χρειαστεί πολλές φορές, αλλά η αμοιβή του γιατρού είναι πάντα η ίδια. Έχει το πλεονέκτημα ότι για τον γιατρό δεν υπάρχει κίνητρο αλλεπάλληλων επισκέψεων στο ιατρείο του, αλλά παρόλ’ αυτά, ο ασθενής πρέπει να μείνει ικανοποιημένος ώστε να επιλέξει τον ίδιο γιατρό και τον επόμενο χρόνο. Το βασικό μειονέκτημα αυτού του μοντέλου είναι ότι ευνοεί την υποχρησιμοποίηση των πόρων, η οποία μπορεί να ενθουσιάζει τους οικονομιστές αλλά κάνει τους πολιτικούς υγείας να ιδρώνουν στη σκέψη των συνεπειών για την υγεία του πληθυσμού μεσο-μακροπρόθεσμα. Το μειονέκτημα αυτό έχει επιχειρηθεί να διορθωθεί με δύο κυρίως μεθόδους: α) την επαύξηση της αμοιβής ανάλογα με την επιθυμητή έκβαση (supplement payment for desired outcomes) και β) την επαύξηση της αμοιβής ανάλογα με τον κίνδυνο που συνεπάγεται η κάθε κατάσταση (risk-adjusted bonus). Για το πρώτο αναφέρθηκα νωρίτερα. Το δεύτερο είναι σχετικά πιο εύκολο να υλοποιηθεί εν μέρει, αφού η ηλικία, το φύλο και μερικά ακόμη διαθέσιμα δεδομένα μπορούν να χρησιμοποιηθούν εύκολα για τον υπολογισμό του κινδύνου (πχ δεν κινδυνεύει το ίδιο ένας 20χρονος και ένας 70χρονος, άρα ο γιατρός που βλέπει περισσότερους 70χρονους πρέπει να αμοίβεται περισσότερο). Ακόμα κι αυτό πάντως, απαιτεί την ύπαρξη πόρων που δεν είναι άμεσα διαθέσιμοι.

3) Η μέθοδος κατά πράξη και περίπτωση χρησιμοποιείται σήμερα κυρίως στον ΟΠΑΔ και έχει σε βάρος της το σωστό επιχείρημα ότι ευνοεί την προκλητή ζήτηση υπηρεσιών. Παρά ταύτα, υπάρχουν εμπόδια στην άμετρη κατακύρωση επισκέψεων αφού η δεύτερη επίσκεψη ανά ιατρική ειδικότητα στον ίδιο μήνα αποζημιώνεται μόλις με το ήμισυ της πρώτης, ενώ τυχόν τρίτη απαιτεί γραφειοκρατική έγκριση από ελεγκτή και στην πράξη δεν υπάρχει. Το 2008 οι ασφαλισμένοι του ΟΠΑΔ έκαναν σχεδόν 14 εκατομμύρια επισκέψεις στους συμβεβλημένους με τον οργανισμό ιατρούς, δηλαδή σχεδόν 9 επισκέψεις ανά ασφαλισμένο, με συνολικό κόστος περίπου 270 εκ ευρώ. Τα χρήματα αυτά μοιράστηκαν 12.500 ιατροί, με μέσο όρο ετήσιας αποζημίωσης 21.600 ευρώ ή περίπου 1.800 ευρώ μηνιαίως. Αν αυτό γενικευόταν στον ΕΟΠΥΥ, θα δημιουργούσε δαπάνη περί το 1,75 δις ευρώ ετησίως. Το πρόβλημα όμως δεν είναι κυρίως οι ιατρικές επισκέψεις αλλά οι πράξεις και οι παρακλινικές εξετάσεις, οι οποίες το 2008 ανήλθαν σε περίπου 320 εκ ευρώ. Αν αυτά ίσχυαν για όλους τους ασφαλισμένους θα προέκυπτε δαπάνη 2.05 δις ευρώ και συνολική (επισκέψεις+πράξεις+παρακλινικές εξετάσεις) 3,8 δις, ποσό αρκετά υψηλό. Ας μη ξεχνάμε όμως ότι το 2008 ήταν μακράν η χειρότερη οικονομικά χρονιά, κατά την οποία η σπατάλη εκτοξεύτηκε. Τα ποσά αυτά γνωρίζουμε ότι μειώθηκαν το 2009 και το 2010  πιθανώς στα πλαίσια και της γενικότερης ύφεσης, χωρίς να είναι διαθέσιμα τα ακριβή στοιχεία. Ακόμη, τα 320 εκ ευρώ του 2008 για πράξεις δεν τα συνταγογράφησαν μόνο οι συμβεβλημένοι ιατροί αλλά όλοι, αφού ακόμα και μη συμβεβλημένοι ιατροί είχαν αυτό το δικαίωμα. Ο περιορισμός του δικαιώματος αυτού μόνο στους συμβεβλημένους, όπως συμβαίνει ανέκαθεν στο ΙΚΑ, τον ΟΑΕΕ κτλ αλλά και σε όλο το δυτικό κόσμο, μπορεί να συρρικνώσει περαιτέρω αυτό το κονδύλι. Ένα κονδύλι που ήδη μειώθηκε σημαντικά με τη θεσμοθέτηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης την οποία πρώτος ο ΟΠΑΔ εισήγαγε για τις ιατρικές πράξεις και παρακλινικές εξετάσεις, με την κατά κεφαλήν δαπάνη να μειώνεται τους πρώτους μήνες από τα 134 στα 75 ευρώ (44% μείωση). Θα πρέπει επίσης να διερευνηθεί ενδεχομένως κάποιο ανώτατο ποσοστό αυτο-παραπομπών (αυτο-παραπομπή συνιστά η έκδοση παραπεμπτικού για πράξη που εκτελεί ο ίδιος ιατρός) σε συνάρτηση με τον συνολικό αριθμό των επισκέψεων. Παρόμοια πρόνοια μπορεί να ληφθεί για τις ακριβές απεικονιστικές εξετάσεις δεδομένου ότι διεθνή στοιχεία δείχνουν ότι αυξάνουν δραματικά σε ποσοστό χωρίς αντίστοιχα οφέλη για την υγεία, με πολύ υψηλούς αριθμούς φυσιολογικών εξετάσεων (που κι αυτές είναι χρήσιμες αλλά έως ενός βαθμού). Τα ζητήματα αυτά θα πρέπει να αντιμετωπιστούν από τον μείζονος σημασίας νέο κανονισμό παροχών του ΕΟΠΥΥ.

4) Οι πιό σύνθετες μορφές αποζημίωσης θέτουν ανυπέρβλητες, προς το παρόν, προϋποθέσεις για την ελληνική πραγματικότητα. Δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή η δυνατότητα να εκτιμηθεί το ύψος αποζημιώσεων για τη συνολική φροντίδα ενός υγειονομικού επεισοδίου (Evidence-informed Case Rate) όπως πχ συμβαίνει στην περίπτωση της μεθόδου Prometheus η οποία είναι παράδειγμα bundled payment. Μια ιδέα για το πώς υπολογίζονται κατά Prometheus οι αποζημιώσεις για μερικά χρόνια νοσήματα, μπορεί κανείς να βρεί εδώ. Ίσως ακόμα πιό ενδιαφέρουσα να είναι η θέση του καθηγητή στο Harvard και επικεφαλής του “The Massachusetts Coalition for Primary Care” αλλά και της επιτροπής για τη μεταρρύθμιση του μοντέλου πληρωμής (Payment Reform Task Force) στις ΗΠΑ, Allan Goroll, ο οποίος, παρά το ότι αναγνωρίζει ότι το μοντέλο του της ολοκληρωμένης πληρωμής (comprehensive payment) απαιτεί μεταρρύθμιση του τρόπου αποζημίωσης των ιατρών της ΠΦΥ, σχολίασε πως το να αλλάζεις μέθοδο πληρωμών είναι εγχείρημα για γενναίους, καθώς “it’s the devil you know versus the devil you don’t”. Ειρήσθω εν παρόδω, σημαντική κρίνω και τη θέση του Goroll για τα κέντρα χρονίων νοσημάτων που προτείνονται από μερικούς: θεωρεί πως δεν είναι σωστή λύση, καθώς οι αποκλειόμενοι από τέτοιες υψηλής ποιότητας δομές, θα συγκροτήσουν σύντομα τις νέες γενιές χρονίως πασχόντων και αντιπροτείνει υιοθέτηση του μοντέλου των πολυϊατρείων (Patient Centered Medical Home, PCMH) για όλους τους ασθενείς, χωρίς διαχωρισμούς ανάμεσα σε χρονίως πάσχοντες και μη.

Από την ανασκόπηση των ανωτέρω, μπορεί κανείς να εξάγει τα συμπεράσματά του. Το δικό μου συμπέρασμα είναι πως δεν υπάρχει δυνατότητα να γίνει κάποιο μεγάλο άλμα στο μοντέλο πληρωμών, αφού απαιτείται ενδιάμεσα σκληρή εργασία και θεσμοθέτηση άλλων μεταρρυθμίσεων.

Η πρότασή μου έχει ως εξής:

Προτείνεται, βάσει των υψηλότερων DALY’s (Disability adjusted life-years) στη χώρα, να επιλεγούν οι πέντε -ας πούμε- κυριότερες ασθένειες (τα DALY’s του 2004 κατεδείκνυαν κατά φθίνουσα σειρά την ισχαιμική καρδιοπάθεια, την αγγειοεγκεφαλική νόσο, τη μονοπολική διαταραχή, την απώλεια ακοής και τις άνοιες ως τις πέντε σημαντικότερες ασθένειες) και να καθοδηγηθούν οι ασθενείς που πάσχουν από μια ή περισσότερες από αυτές τις ασθένειες να επιλέξουν έναν συντονιστή-ιατρό ο οποίος θα μπορεί να είναι γενικός ιατρός, παθολόγος ή ειδικός ιατρός για τη νόσο του ασθενούς. Ο ιατρός αυτός πέραν των άλλων θα φέρει και την ευθύνη συντονισμού μεταξύ των διαμερισμάτων στην παροχή υπηρεσιών υγείας και προτείνεται να αμοίβεται με τη μέθοδο κατά κεφαλήν πληρωμής, διορθωμένη για τον κίνδυνο (στο άμεσο μέλλον) και επαυξημένη με έξοδα συντονισμού, το δε ωράριο καθημερινής εργασίας τους που θα αφιερώνεται σε αυτούς τους ασθενείς, θα εξαρτάται από τον αριθμό των ασθενών που θα τους έχουν επιλέξει. Στο μοντέλο αυτό προτείνεται να ενταχθούν επίσης τα παιδιά και οι παιδίατροι.

Οι λοιποί ιατροί αλλά και οι συντονιστές-ιατροί στον υπόλοιπο χρόνο εργασίας τους, προτείνεται να αποζημιώνονται κατά πράξη και περίπτωση, με τις επιφυλάξεις που εκφράστηκαν στην αντίστοιχη παράγραφο.

Επιπλέον, μέσω της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης θα μπορούσαν να προκύψουν κάποια bonuses για τους ιατρούς: πχ αν ο ιατρός ξεπερνά το 10 ή 20 ή 30% της συνταγογραφίας του, σε γενόσημα, γιατί να μην επιστρέφει σ’αυτόν ένα ποσοστό της εξοικονόμησης που παρήγαγε; Αλλά κάτι τέτοιο θα απαιτούσε τα γενόσημα να είναι όντως φθηνότερα των πρωτοτύπων, κάτι που δεν ισχύει αυτή τη στιγμή.

Το μοντέλο αυτό θα μπορούσε να ‘στηθεί’ αρκετά γρήγορα για τις ανάγκες του ΕΟΠΥΥ και θα μπορούσε να αναθεωρηθεί με άνεση χρόνου έως ότου μελετηθούν και αποκτηθούν επιπλέον πόροι που θα διευκόλυναν την υιοθέτηση ενός περισσότερο κατάλληλου και πιό μοντέρνου μοντέλου πληρωμής, σε συνάρτηση πάντοτε με τις μεταρρυθμίσεις (πχ πολυϊατρεία) που απαιτούνται για την καλύτερη προστασία της υγείας του πληθυσμού οι οποίες, ας μη ξεχνάμε, έχουν προτεραιότητα. Πάντως, και οι αμοιβές των ιατρών επηρεάζουν την υγεία, αφού η προσβασιμότητα στις υπηρεσίες πέρα από τη γεωγραφική της διάσταση (τι λέει γι αυτήν το υπουργείο;) έχει και την γραφειοκρατική (ουρές αναμονής). Τις είδαμε στο ΙΚΑ και θα τις ξαναδούμε στον ΕΟΠΥΥ αν δεν προσελκύσει τον απαραίτητο αριθμό ιατρών.

Σε χθεσινή (06/03/2011) του συνέντευξη στην ‘Ελευθεροτυπία”, ο πρόεδρος του ΕΟΦ κύριος Τούντας, διετύπωσε το αυτονόητο: ότι δεν είναι δυνατόν να μην έχεις περιγράψει το περιεχόμενο των παροχών του νέου Οργανισμού για τους ασφαλισμένους και να ασχολείσαι με τις αμοιβές των ιατρών. Πρώτα πρέπει να ορίσεις το περιεχόμενο των παροχών, το δίκτυο παροχής τους, μετά να κοστολογήσεις αυτά και στο τέλος να ορίσεις τις ιατρικές αμοιβές. Πολύ σημαντικά ζητήματα όπως η γεωγραφική προσβασιμότητα, η ποιότητα των προσφερομένων υπηρεσιών, το αν και πώς θα εμπλακούν οι ΟΤΑ στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και άλλα, παραμένουν εκτός ατζέντας. Για να διευκολύνω το άνοιγμα της συζήτησης γύρω από αυτά τα θέματα, αποφάσισα να παραθέσω σήμερα μια περυσινή μου μελέτη για τους όρους και τις προϋποθέσεις κάτω από τις οποίες θα μπορούσαν οι νέοι ΟΤΑ α’ βαθμού να εμπλακούν στην παραγωγή υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Σκοπεύω σε επόμενη ανάρτηση να μιλήσω για το πώς βλέπω εγώ το θέμα των αμοιβών των ιατρών. Όχι για να κοστολογήσω με συγκεκριμένα νούμερα αλλά μόνο για να επιχειρήσω να περιγράψω το πεδίο. Οι δύο αυτές αναρτήσεις, η τρέχουσα και η επόμενη, γίνονται γιατί πρέπει κάποτε όσοι συζητούν τέτοια θέματα και στην κυβέρνηση και στην κοινωνία, να κατανοούν τι απαιτείται ώστε οι αποφάσεις να είναι προϊόντα γνώσης και μελέτης και όχι πολιτικής επικοινωνίας ή συνδικαλιστικού μαξιμαλισμού. Δεν ισχυρίζομαι ότι τα παρατιθέμενα επιχειρήματα είναι τα ορθότερα, πόσο μάλλον τα μόνα, ούτε τα πιό ισχυρά. Το μόνο που ισχυρίζομαι είναι η ανάγκη μας για επιστημονικότερη προσέγγιση, για περισσότερη μελέτη, για καλύτερη τεκμηρίωση.

ΟΤΑ-ΠΦΥ – Όροι και Προϋποθέσεις

.
Το cartoon στην κεντρική σελίδα αφιερώνεται στα δημοτικά συμβούλια ανά τη χώρα.

Στο ερώτημα ποια είναι τα όρια της διαμαρτυρίας, μια συντηρητική προσέγγιση θα απαντήσει ότι κατά κύριο λόγο προσδιορίζονται από το κράτος δικαίου, το νόμο και τους εγγυητές του, δηλαδή πρωτίστως την ανεξάρτητη δικαιοσύνη. Η διαμαρτυρία δεν κρίνεται θεμιτό, κατά την αντίληψη αυτή, να εκτραπεί εκτός της νομιμότητας, ανοίγοντας μπάρες διοδίων, καταστρέφοντας ελεγκτήρια εισιτηρίων, αποκλείοντας την είσοδο σε υπουργεία, πολλώ μάλλον προπηλακίζοντας βουλευτές ή απειλώντας δικαστές. Ύψιστες αξίες της συντηρητικής αυτής προσέγγισης, είναι η ευνομία και η κυβερνησιμότητα της χώρας.

Στο ίδιο ερώτημα, μια κεντροαριστερή αντίληψη θα οριοθετούσε τη διαμαρτυρία με γνώμονα τη δημοκρατία και τα θεμελιώδη δικαιώματα, εξετάζοντας κυρίως εάν η διαμαρτυρία στρέφεται εναντίον δημοκρατικά ειλημμένων και ουσιαστικά νομιμοποιημένων αποφάσεων και κατά πόσον δικαιολογείται με αναφορά στα δικαιώματα της συνάθροισης, της απεργίας, της ελεύθερης έκφρασης, του συνδικαλίζεσθαι ή, αντίθετα, υπερβαίνει το πλαίσιο που κατοχυρώνουν τα δικαιώματα αυτά.

Τέλος, μια αριστερή άποψη θα πρότασσε τους σκοπούς που υπηρετεί η διαμαρτυρία, ιδίως δηλαδή εάν ο σκοπός κρίνεται συμβατός με τις αξίες της ελευθερίας, της ισότητας, της κοινωνικής δικαιοσύνης και της αλληλεγγύης. Η διεκδικητική λειτουργία της διαμαρτυρίας «απελευθερώνεται» εδώ ακόμη περισσότερο, διευρύνοντας τα όριά της και τα χρησιμοποιούμενα μέσα.

Καμιά από τις προηγούμενες αντιλήψεις δεν είναι κατ’ ανάγκην ασύμβατη με τις άλλες. Η πρόταξη της δικαιοκρατικής αρχής δεν συνεπάγεται ούτε την απόρριψη της δημοκρατίας, ούτε την αδιαφορία για συγκεκριμένους σκοπούς, παρότι η έννοια της ελευθερίας προφανώς αξιολογείται υπό ένα εντελώς διαφορετικό πρίσμα. Από την άλλη πλευρά, η έμφαση της Αριστεράς (όχι όμως του αριστερίστικου λαϊκισμού) σε μια σειρά από σκοπούς και αξίες, δεν σημαίνει ότι παραμερίζονται οι θεσμοί του δημοκρατικού κράτους δικαίου. Άλλωστε, μια διαμαρτυρία, εν ονόματι οποιουδήποτε σκοπού, που δεν σέβεται τις κατακτήσεις της δημοκρατίας, των δικαιωμάτων και του κράτους δικαίου, εμπεριέχει το σπέρμα του αυταρχισμού, της τρομοκρατίας ή της πλήρους αποδιοργάνωσης της κοινωνικής συμβίωσης.

Όλοι εκείνοι, πάντως, που απαιτούν «να καεί το μπουρδέλο η Βουλή», να κλείσουν οι δρόμοι, να αποκλειστεί η πρόσβαση σε δημόσιες υπηρεσίες ή σχολεία, να κρεμαστούν σε πλατείες οι επίορκοι πολιτικοί και να μετατραπεί η Ελλάδα σε φλεγόμενη έρημο, είναι προφανές ότι δεν εντάσσονται σε καμία από τις προηγούμενες κατηγορίες. Δεν είναι ούτε δεξιοί, ούτε σοσιαλδημοκράτες, ούτε αριστεροί, αλλά ανερμάτιστες προσωπικότητες, τραμπούκοι ή εκτροφείς όφεων. Από την άλλη πλευρά, ούτε όσοι απορρίπτουν μετά βδελυγμίας κάθε διαμαρτυρόμενο «ταραξία», διαδηλωτή ή απεργό αντιλαμβάνονται τι σημαίνει συνταγματική δημοκρατία. Για ορισμένους κύκλους αποτελεί πλέον ντροπή να υπερασπίζεται κανείς κοινωνικές και εργασιακές κατακτήσεις δεκαετιών, ή να απαιτεί ικανοποιητικούς όρους εργασίας, ασφάλισης, περίθαλψης και ένα αξιοπρεπές επίπεδο διαβίωσης.

Επιτέλους, η διαμαρτυρία δεν είναι ντροπή, αλλά δικαίωμα και υποχρέωση κάθε ενεργού πολίτη. Τα όριά της συγκαθορίζονται με βάση τη δημοκρατία, το κράτος δικαίου και τις αξίες της ελευθερίας της κοινωνικής δικαιοσύνης.

—————————————————————————

*Ο Ξενοφών Κοντιάδης είναι Καθηγητής Συνταγματικού Δικαίου στο Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου και  Πρόεδρος του Ιδρύματος Τσάτσου.
*Το άρθρο αυτό αναδημοσιεύεται από το περιοδικό “Μεταρρύθμιση”, (τεύχος της Παρασκευής 4 Μαρτίου 2011).