MyStigma

Δυό Δεκάρες Για Την Υγεία

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 16 Oct 2018

Εχω συμπληρώσει δύο δεκαετίες που παρακολουθώ στενά τις πολιτικές υγείας. Κουράστηκα να ακούω αναλύσεις για την οργανωτική ανάταξη και ολοκλήρωση του ΕΣΥ, την οργάνωση της ΠΦΥ κοκ. Οργάνωση και ολοκλήρωση είναι οι λέξεις που προηγούνται απίθανων αρκτικόλεξων που φιλοδοξούν να τους δώσουν υπόσταση: ΕΟΠΥΥ, ΠΕΔΥ, ΠΕΔΙ, ΤΟΜΥ, πιθανώς στο μέλλον θα προστεθούν και άλλα. Ο υπαρκτός κίνδυνος κάθε νέο αρκτικόλεξο να σηματοδοτεί περαιτέρω υποβάθμιση του δημόσιου συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας, δεν γνωρίζω πόσους απασχολεί. Φοβάμαι πάντως ότι το νερό στο οποίο κολυμπά ο βάτραχος διαρκώς θερμαίνεται.

Σίγουρα δεν είναι λάθος να αναζητείται η βέλτιστη οργάνωση ενός συστήματος. Και σίγουρα δεν είναι προφανές ποια οργανωτική δομή είναι η βέλτιστη, καθώς αυτό εξαρτάται από το πώς αντιλαμβάνεται κανείς το σκοπό του συστήματος. Και δυστυχώς, εδώ συναντάται η μεγαλύτερη αναντιστοιχία λόγων και πρακτικών, που είναι και ο λόγος που καταθέτω σήμερα τις δυο δεκάρες μου, γιατί η οργανωσιακή ρητορική θεωρώ ότι αποκρύπτει την ένδεια καθαρού σκοπού.

Φανταστείτε για λίγο δύο τράπεζες. Η μία μοχλεύει ένα εκατομμύριο ευρώ και έχει άριστη οργάνωση. Η άλλη δεν έχει άριστη οργάνωση, αλλά μοχλεύει ένα δις ευρώ. Ποια θα αφήσει μεγαλύτερο αποτύπωμα στην οικονομία; Προφανώς, η δεύτερη, παρά τα περιθώρια βελτίωσής της. Άρα, περισσότερο σημαντικό κι από την οργάνωση είναι, για τις τράπεζες, το χρήμα.

Τι είναι ‘χρήμα’ στην υγεία; Ποια είναι η περιουσία ενός συστήματος υγείας; Είναι οι πληροφορίες του, τα δεδομένα του για την κατάσταση της υγείας των πολιτών. Η ‘μόχλευση’ αυτών των πληροφοριών θα παράξει γνώση και θα τροφοδοτήσει την αναγκαία συστημική προσέγγιση (για όποιον ενδιαφέρεται: systems thinking in healthcare), που με τη σειρά της θα υποδείξει τις απαραίτητες οργανωσιακές μεταβολές.

Ποιός μπορεί να διαφωνήσει για ακομμάτιστες διοικήσεις στα νοσοκομεία; Ή για συγχωνεύσεις κλινικών ή μονάδων; Ή για κίνητρα υπέρ των γενοσήμων και τόσα άλλα χιλιοειπωμένα; Κανείς. Αλλά αν το σύστημα δεν συσσωρεύει πληροφορία και αν δεν την επεξεργάζεται πολλαπλασιάζοντάς την, θα μένει πάντα ένα κενό κοστούμι, καλοραμένο ή όχι, αδιάφορο.

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (0)

Υπάρχει σήμερα υπερσυνταγογράφηση;

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 21 Feb 2018

Κατανοώ ότι ο όρος ‘υπερσυνταγογράφηση’ χρησιμοποιείται διασταλτικά για τη φαρμακευτική δαπάνη. Ειδάλλως, η συνταγογράφηση δεν είναι σωστό να εκτιμάται με βάση τον αριθμό των συνταγών. Συνεπώς, δηλώσεις ότι οι συνταγές εκτοξεύτηκαν στα 72 εκατομμύρια το χρόνο είναι μόνο για εντυπωσιασμό. Οι συνταγές μπορούν να είναι όσε ς θέλουν, η δαπάνη όχι και αυτή είναι που ενδιαφέρει. Μετριέται συνήθως με τρείς τρόπους: α) σαν ποσοστό της συνολικής δαπάνης για την υγεία, β) σαν ποσοστό του ΑΕΠ και γ) σε δολάρια κατά κεφαλήν (PPP). Ο παρακάτω πίνακας περιέχει και τους τρεις τρόπους μέτρησης για το 2015, συγκρινόμενους με το μέσο όρο 35 χωρών του ΟΟΣΑ και 17 χωρών της ζώνης του ευρώ (πηγή: ΟΟΣΑ).

Ελλάδα

Ευρωζώνη

ΟΟΣΑ (35)

% ΑΕΠ

2,17

1,4

1,4

% Δαπάνης Υγείας

25,9

15,89

16,33

USD per capita

572

565

566

Σε ισότιμης αγοραστικής αξίας δολάρια, δεν υπάρχει υπέρβαση. Σαν ποσοστό της συνολικής δαπάνης για την υγεία, φαίνεται να υπάρχει υπέρβαση αλλά δεν ξέρω αν το 25,9% είναι πολύ ή αν το υπόλοιπο 74,1% είναι λίγο (χωρίς ΠΦΥ, χωρίς σεντόνια και γάζες στα νοσοκομεία κοκ). Σαν ποσοστό του (υφεσιακού) ΑΕΠ είναι πολύ, περισσότερο και από το αντίστοιχο των ΗΠΑ. Συνεπώς, η απάντηση δεν είναι τόσο προφανής όσο μερικοί διατυμπανίζουν. Θα δεχθώ ότι υπάρχει *κάποια* υπερσυνταγογράφηση. Υπέρ αυτού συνηγορεί άλλωστε ένας επιπλέον λόγος. Η δαπάνη έχει οριστεί στα 2 δις με διοικητική πράξη, υλοποιούμενη μέσω rebate και clawback αλλά χωρίς αυτά, η δαπάνη διαμορφώνεται περί τα 2,4 δις με αυξητικές τάσεις.

Η φαρμακευτική δαπάνη ελέγχεται παγκοσμίως με δύο τρόπους: α) έλεγχο τιμών, β) έλεγχο του όγκου πωλήσεων. Η πρώτη μέθοδος προσφέρει άμεσα αποτελέσματα γι αυτό και είναι δημοφιλής, αλλά είναι η δεύτερη που μακροπρόθεσμα συνεισφέρει περισσότερα οφέλη καθώς έχει χαρακτήρα παιδευτικό. Στη χώρα μας, έχουμε μια ανάπηρη πολιτική και στα δύο σκέλη.

Στο πρώτο, ενώ τα γενόσημα επιτέλους τιμολογούνται γενικά σωστά, το ίδιο το κράτος, σε αντίθεση με τα λεγόμενά του δεν επιθυμεί την αύξηση της διείσδυσής τους. Έχει προστατευτεί άλλωστε μέσω της ασφαλιστικής τιμής, που σημαίνει ότι για το κράτος, για τον ΕΟΠΥΥ, το κόστος είναι ακριβώς το ίδιο είτε πωλείται γενόσημο, είτε πωλείται πρωτότυπο. Τη διαφορά την επωμίζεται ο πολίτης. Αν αυτό δεν είναι δώρο στις πολυεθνικές των πρωτοτύπων και περιφρόνηση του πολίτη, τι είναι; Αν αυτό δεν είναι πολιτικό σκάνδαλο, τότε ποιο είναι; Η δίωξη Πικραμένου, Κουτρουμάνη, Βενιζέλου κλπ;

Στο δεύτερο σκέλος, συναρθρώνονται δέσμες μέτρων, δεν είναι τόσο απλή πολιτική όσο η μείωση των τιμών. Τέτοια μέτρα είναι η χρήση θεραπευτικών πρωτοκόλλων, το profiling ασθενών και ιατρών, τα κίνητρα προς τους ιατρούς κλπ. Εννοείται πως αναγκαίο και αναντικατάστατο θεμέλιο όλων των πολιτικών αυτών είναι η ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Κάποια πρωτόκολλα υπάρχουν αλλά είναι χειραγωγήσιμα και συνεπώς εν πολλοίς άκυρα. Το profiling θα μπορούσε να ταυτοποιήσει τα εκατοστημόρια εκείνα που μαζί με άλλα μέτρα διασποράς να αποκαλύψουν την ετερογένεια του πληθυσμού και άρα τις κακές πρακτικές ή περιπτώσεις απάτης. Με τα κίνητρα οι ιατροί επιβραβεύονται αν πετύχουν στόχους εξοικονόμησης της δαπάνης.

Αν τα ανωτέρω μέτρα υλοποιούνταν και συμπληρώνονταν από ένα σύστημα παρακολούθησης των εμβαλαγίων (tracking) μέσω των κουπονιών, από την παραγωγή μέχρι τον τελικό χρήστη, τότε όχι μόνο θα είχαμε μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης αλλά και το απόλυτο σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης. Α, επίσης, οι παράλληλες εξαγωγές σε βάρος των αναγκών της εγχώριας αγοράς θα ήταν πρακτικά αδύνατες. Α, και κάτι ακόμα, το χαμόγελο από το ανέκδοτο «χορηγείται κατόπιν ιατρικής συνταγής» θα πάγωνε κάπως στα χείλη των εμπόρων του πάγκου. Η προστασία της δημόσιας υγείας από ευχή θα γινόταν πράξη. Αλλά κάποιοι θα κέρδιζαν λιγότερα. Αν αυτό δεν είναι πολιτική επιλογή, τότε ποια είναι;

Αυτά ορίζουν κατά τη γνώμη μου το πεδίο άσκησης πολιτικής για τη φαρμακευτική δαπάνη. Εν τη απουσία αυτών, οι επιφανειακοί παρατηρητές θα επισημαίνουν φαινόμενα διαφθοράς. Όχι ότι δεν υπάρχουν. Αλλά δεν υπάρχει κανένα σοβαρό κράτος στον κόσμο που να αφήνει το πεδίο ανέλεγκτο να το ρυθμίζουν οι φαρμακοβιομηχανίες και οι επαγγελματίες υγείας. Όπως άλλωστε δεν υπάρχει και κανένα κράτος με πεδίο ανέλεγκτο και φαρμακευτική δαπάνη ελεγχόμενη. Κι αν αυτό δεν συγκινεί καθόλου τον μόνιμα ευρισκόμενο σε αφασία εκπομπής κ. Καραμανλή, θα όφειλε να συγκινεί την – ευρισκόμενη πλέον στον τέταρτο χρόνο της θητείας της – κυβέρνηση.

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (0)

Μια Ανοησία Που Έγινε Λατρεία

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 18 Jan 2018

Το ελληνικό κράτος συχνά, ό,τι κάνει το κάνει προς δόξαν της ανοησίας. Είναι πράγματι λοιπόν Θεός του κράτους η ανοησία; Η δήλωση φαντάζει υπερβολική αλλά και πάλι, τα παραδείγματα που την υποστηρίζουν δεν είναι λίγα. Θα ασχοληθώ με ένα. Τον περίφημο ΚΕΒΑ (Κανονισμός Εκτίμησης Βαθμού Αναπηρίας). Αφορμή, ένα τελευταίο ΦΕΚ (4591/Β’/27-12-2017) όπου σε μόλις 276 σελίδες επιχειρείται η αναδιατύπωση μιας διαχρονικής ανοησίας με τίτλο «Ενιαίος Πίνακας Προσδιορισμού Ποσοστού Αναπηρίας».

Σε μια πρώτη προσέγγιση, δεσπόζει η λέξη «αναπηρία» οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για κάποια μέθοδο ποσοτικοποίησής της. Λίγη; Πολλή; Κάπου θα έχει πάρει το αυτί σας και τα σχετικά ποσοστά: 67%, 80% αναπηρία κοκ. Αλλά, η σημαντική έννοια εδώ, είναι η «αναπηρία». Τι είναι αναπηρία; Είναι μια ζημιογόνος έκπτωση της λειτουργικότητας ενός ανθρώπου. Λέγοντας ‘ζημιογόνος’ εννοώ πως η έκπτωση είναι τέτοια που αποκλείει τον άνθρωπο από ατομικές και κοινωνικές εμπειρίες που τον επιβεβαιώνουν ως ενεργό μέλος της κοινότητας. Έχει άραγε καμία σημασία τι κατέστησε έναν άνθρωπο ανάπηρο; Γι αυτόν ναι, ίσως, για το κράτος όχι. Το κράτος οφείλει να στηρίζει τον ανάπηρο ασχέτως αιτίου, με βάση το περίφημο ποσοστό αναπηρίας. Εδώ είναι το ζουμί. Το ποσοστό αποδίδεται ανάλογα με το αίτιο που προκάλεσε την αναπηρία και όχι με την αναπηρία αυτή καθεαυτή. Παράδειγμα: αν είσαι παράλυτος στα κάτω άκρα (παραπληγικός) από τροχαίο ατύχημα ή από Σκλήρυνση Κατά Πλάκας, θα εξεταστείς από διαφορετικές επιτροπές που με διαφορετικό τρόπο θα καταλήξουν η καθεμία στην απόδοση – ελπίζουμε του ίδιου, αλλά όχι πάντοτε – ποσοστού αναπηρίας. Μα, αν είναι δύο ασθενείς παραπληγικοί, γιατί μας ενδιαφέρει πώς κατέληξαν εκεί; Αυτό που ενδιαφέρει είναι πως πρόκειται για παραπληγικούς που πρέπει να αντιμετωπιστούν με ίδιο τρόπο.

Φεύ!! Κατά το νέο ΦΕΚ, ο ιατρός πρέπει να καταγράψει το ιστορικό του ασθενούς, τις νοσηλείες, τα χειρουργεία, τις εξετάσεις, την πλήρη διαδρομή της νόσου στο χρόνο, πλήρη κλινική εξέταση, τη φαρμακευτική αγωγή, τις συνυπάρχουσες παθήσεις κλπ για να μπορέσει η επιτροπή να αποφανθεί ότι ο άνθρωπος είναι … παραπληγικός. Αδιάφορο αν αυτό είναι προφανές για έναν ιατρό στο 10ο δευτερόλεπτο της εξέτασης!

Ακόμη και ο όρος της παραπληγίας (ή της τυφλότητας κοκ), ισχυρίζομαι πως είναι άχρηστος στην εκτίμηση της αναπηρίας. Αυτό που θα έπρεπε να μας ενδιαφέρει είναι: μπορεί ο ασθενής να ντυθεί, να πλυθεί, να σιτιστεί μόνος του; Μπορεί να εργαστεί; Μπορεί να χρησιμοποιήσει μέσα μαζικής μεταφοράς για τις μετακινήσεις του; Μπορεί να διαχειριστεί τους λογαριασμούς του και να κάνει τα ψώνια του; Αν ναι, τότε δεν είναι ανάπηρος. Αν όχι, τότε είναι και πρέπει να στηριχθεί. Αλλά καμία τέτοια ερώτηση δεν τέθηκε ποτέ σε καμία επιτροπή αναπηρίας.

Τόσες επιτροπές επί δεκαετίες, αποτελούμενες από δεκάδες ακαδημαϊκούς και δεν βρέθηκε ποτέ κανείς να υποδείξει το προφανές: ότι η ιατρική διαδρομή δεν είναι τρόπος τεκμηρίωσης του αποτελέσματος.

Είναι σα να απαιτεί ο ληξίαρχος το βιογραφικό για να κηρύξει τον θάνατο!

Το κράτος είναι ανόητο διότι ταλανίζεται με την ιδέα της δολιότητος. Ότι χιλιάδες υποκριτικά ταλέντα θα ζητήσουν αναπηρικά επιδόματα και συντάξεις και ότι όλοι αυτοί, είναι σε θέση να παραπλανήσουν τους επιστήμονες των επιτροπών, που κι αυτοί ελάχιστα απέχουν από τον χρηματισμό. Και έτσι, δοξάζεται η ανοησία και τιμωρούνται οι ανάπηροι.  Είναι ακριβώς η αναζήτηση δήθεν ‘αδιάσειστων’ τεκμηρίων μέσα στη σαλεμένη λογική του συστήματος που οδήγησε στις ομαδικές περιπτώσεις απάτης, όπως πχ με τους ‘τυφλούς’ στη Ζάκυνθο. Και κάπως έτσι, μια υπόθεση 2-3 σελίδων καθαρού λόγου αναπτύσσεται σε γνήσια κρατική διάλεκτο και τόμους παχείς όπως οι μύγες τον Αύγουστο.

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (one)

Ο ‘Ηγέτης’ για αρχάριους

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 10 Sep 2017

Ποιος τους εξουσιάζει και κυβερνάει το στρατό;

Κανενός άνδρα δεν ονομάζονται δούλοι ούτε υπήκοοι

Πέρσαι, Αισχύλου 241-242

 

Μια μικρή σημείωση για την έννοια του Ηγέτη, τώρα που η υπόθεση ενός ηγέτη του λεγόμενου χώρου της κεντροαριστεράς -αλλά όχι μόνο αυτού- είναι επίκαιρη. Η ψηλάφηση αυτής της έννοιας είναι πολύ ενδιαφέρουσα μέσα από τη διαλεκτική Κύριου-Υπηρέτη. Μια διαλεκτική που από τους Πλατωνικούς διαλόγους μέχρι τη Φαινομενολογία του Πνεύματος του Χέγκελ ή ακόμη πιο σύγχρονα, τη δουλειά του Φρόιντ, του Λακάν και άλλων, έχει φωτιστεί πολύπλευρα.

Ο ηγέτης χαράσσει πορεία, κινητοποιεί μάζες, πείθει για την προοπτική αλλά πάνω απ’ όλα, φέρνει αποτελέσματα. Ο ηγέτης δεν στοχεύει στη γνώση, στοχεύει στο σκοπό. Άλλωστε, είναι τόσο απορροφημένος να ελέγχει τους μηχανισμούς που τον συντηρούν στη θέση του, που είναι αδύνατον να γνωρίζει πολλά. Αν δεν γίνεται έτσι, εκπίπτει της θέσης του, άρα δεν είναι ηγέτης. Τις γνώσεις τις παρέχουν οι υπηρέτες του. Ο καλός ηγέτης διαλέγει τους καλύτερους υπηρέτες.

Οι αποφάσεις του ηγέτη, βασίζονται στις γνώσεις των υπηρετών και την ενσυναίσθηση του ίδιου. Στοιχίζονται σε έναν εικονικό στοίχο και αναμετρούνται με αυτές ενός φαντασιακού ηγέτη (φιγούρα του παρελθόντος συνήθως) με τρόπαιο την “τιμή” (honor). Άρα ο ηγέτης υποτάσσεται στον φαντασιακό του ηγέτη, γίνεται υπηρέτης του. Ή αλλιώς, ο ηγέτης υπηρετεί την έννοια της Ηγεσίας και όχι αυτό του οποίου ηγείται. Ο πραγματικός ηγέτης θα μπορούσε να ηγηθεί και του αντιπάλου.

Ζούμε σε μια εποχή που ενώ όλοι συμφωνούμε πως λείπουν οι αληθινοί ηγέτες, όλο και περισσότεροι διεκδικούν για τον εαυτό τους το ρόλο. Πρόκειται συνήθως για υπηρέτες. Προσφέροντας τις γνώσεις τους στον ηγέτη, συμμετέχουν στην ανάδειξή του. Είναι σύνηθες κάποιοι να επιθυμούν το ρόλο. Ηγέτη βέβαια, δεν σε κάνει η πολυμάθεια, αυτή σε κάνει καλό υπηρέτη. Ηγέτη σε κάνει η ικανότητα να παράξεις και να συντονίσεις μια μαζική, αποδραστική φαντασίωση, δομημένη πάνω στα κίνητρα και τις επιθυμίες αυτών που σε ακολουθούν. Αυτή δίνει νόημα, συναρπάζει και συσπειρώνει την κοινωνία γύρω από τον ηγέτη,  εντός ενός ιδεολογικού πλαισίου. Είναι βέβαια τόσο ιδανική που είναι καταδικασμένη να αποτύχει, αλλά το σημαντικό είναι να γυρίζει ο τροχός. Την κατεύθυνση, κρίνει η ιστορία.

Δημοσιεύτηκε στη “Μεταρρύθμιση” 10/09/2017.

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (0)

Η Μεταπολίτευση στον Καναπέ

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 07 May 2017

Καθώς η χώρα συγκρούστηκε με την πραγματικότητα της κρίσης, η μεταπολίτευση με μια οργισμένη ετυμηγορία, βρέθηκε ένοχη στο σύνολο της. Και αφού φταίει η μεταπολίτευση, ποια μπορεί να είναι η λύση; Ίσως, η μετα-μεταπολίτευση, ένας όρος που χρησιμοποιείται αρκετά από την κυβέρνηση η οποία αρέσκεται να τραβά διαχωριστικές γραμμές, συχνά σε ανύπαρκτους πίνακες. Γιατί όμως δεν είμαστε στη μετα-μεταπολίτευση; Και τι σημαίνει ο όρος;
Πρόκειται μόνο για μια χρονική διάκριση, για την εισαγωγή μιας παύσης ανάμεσα στο πριν και το μετά; Είναι απλά μια περίοδος ‘after’, που διακρίνει τον εαυτό της από το παρελθόν μη αναγνωρίζοντας κοινούς τόπους και αναφορές; Βρίσκει μήπως την υπόστασή της στην ολοσχερή καταδίκη της μεταπολίτευσης, είναι δηλαδή μια αντι-μεταπολίτευση; Η μετα-μεταπολίτευση, όπως και κάθε μετα- (ή post) όρος, δεν μπορεί να αποδοθεί δια της παύσης, ούτε να ορισθεί αντιθετικά, αλλά σηματοδοτεί μια μεταμόρφωση η οποία άλλοτε αποκηρύσσει και άλλοτε υιοθετεί την προηγούμενη κατάσταση. Έτσι, θα πρέπει να προσεγγίσουμε τη μετα-μεταπολίτευση όχι με όρους νεωτερικότητας αλλά με τους όρους μιας αέναης, ασυνεχούς και εν πολλοίς άδηλης ιστορικής μετάβασης. Κατ’ αυτήν, η μετα-μεταπολιτευτική προοπτική μας προκαλεί να αναλογιστούμε όλες τις πιθανές δυνατότητες και τους περιορισμούς της νέας κατάστασης. Και σ’ αυτές δεν περιλαμβάνονται μόνο, ούτε κυρίως, δήθεν ριζοσπαστικές αλλαγές, αλλά πρωτίστως ένας ενεργός διαρκής διάλογος με τους κληρονομημένους από τη μεταπολίτευση ανθρωπολογικούς ιδιότυπους, τους εγκατεστημένους τύπους της υποκειμενικότητας και το εγγενές κατώφλι των ευαισθησιών μας.
Αν είναι έτσι, τότε είναι προφανής η ανάγκη για μια αναλυτική ανατομία της μεταπολίτευσης. Η μεταπολίτευση είναι μια έννοια gestalt, δηλαδή μία έννοια της οποίας η ‘τιμή’, η ‘αξία’ είναι μεγαλύτερη από αυτήν του αθροίσματος των μερών της. Αυτό ερμηνεύει την παρέμβαση μιας διέγερσης όχι στο χώρο του πραγματικού όπου εγγράφονται ανάγκες, αλλά στο χώρο του φαντασιακού όπου εγγράφονται επιθυμίες. Συνεπώς, η μεταπολίτευση είναι κάτι παραπάνω από την περίοδο εκείνη που αποκαταστάθηκε η δημοκρατία, τέθηκαν οι συντεταγμένες μιας τροχιάς προσδεμένης στη Δύση και την ΕΕ, αναμορφώθηκε η Υγεία, το οικογενειακό δίκαιο κοκ. Αυτά σηματοδοτούσαν πράγματι ανάγκες και διακινήθηκαν στη σφαίρα του πραγματικού. Στη σφαίρα του φαντασιακού διακινήθηκαν επιθυμίες με όχημα τον έρωτα του λαού για τον Ανδρέα Παπανδρέου.
Στο επίπεδο του φαντασιακού, η μεταπολίτευση πρακτικά ισούται με τον έρωτα προς τον Ανδρέα.
Από αναλυτικής σκοπιάς, το μείζον ερώτημα σε κάθε έρωτα είναι τι λείπει από τον εραστή και το προβάλλει στον ερωμένο. Ο λαός, όπως κάθε εραστής, επιθυμούσε αυτά που δεν είχε, αυτά που του έλειπαν. Ο Ανδρέας ανταποκρίθηκε σε αυτή την επιθυμία με ένα επιβλητικό ‘εδώ και τώρα’. Αλλά όπως συμβαίνει πάντοτε στον έρωτα, τι ήταν αυτό που έλειπε από το λαό δεν ήταν σαφές. Ο λαός πρόβαλλε τις αδιευκρίνιστες επιθυμίες του στον Ανδρέα όπως ένας νεαρός βλέπει σε μια άγνωστη αλλά όμορφη κοπέλα τη μελλοντική ιδανική σύντροφο και μητέρα των παιδιών του. Αλλά, η ομορφιά δεν είναι παρά μόνο μια υπόσχεση της ευτυχίας, όχι η ευτυχία αυτή καθαυτή. Η ανταπόκριση του Ανδρέα σ’ αυτή την προβολή των επιθυμιών του λαού επάνω του, δεν ήταν αμελητέα. Ήταν όμως στο μοντέλο του γενναιόδωρου πατέρα που πάντα επιστρέφει από τα επαγγελματικά του ταξίδια φορτωμένος με δώρα και σχεδόν καθόλου στο μοντέλο της γεμάτης αγάπη μητέρας που διασφαλίζει τις βασικές ισορροπίες στο τρέχον καθεστώς, με τα υπάρχοντα υλικά. Τα κράτη όμως δεν δημιουργούνται για την ικανοποίηση των επιθυμιών αλλά των αναγκών του λαού. Εδραιώνονται στην ανάγκη για κράτος δικαίου, για εργασία, για ανθρώπινα δικαιώματα, όχι στη βάση της ικανοποίησης επιθυμιών.
Η μεγάλη διέγερση του φαντασιακού οδήγησε στην ανάδυση ενός φαντάσματος, δηλαδή μιας οντότητας με διαισθητική προέλευση και ισχνή σύνδεση με το πραγματικό. Τα υλικά από τα οποία κατασκευάστηκε το φάντασμα ήταν η ιστορική συγκυρία, ο έρωτας προς τον Ανδρέα και κάποιοι παλιοί γνώριμοι του έθνους. Αφενός, βαθιές ιστορικές ρίζες που υποστηρίζουν το ατομικό, το οικογενειακό, το συντεχνιακό, οποιοδήποτε εντέλει υποσύνολο, ως υπέρτερο του εθνικού. Επ’ αυτού μιλά η ιστορία και έχει καταδείξει πολύ πειστικά ο Καστοριάδης. Αφετέρου, εθνικές προκαταλήψεις περί μοναδικότητας όπως η έννοια του ‘ανάδελφου’. Αν διατρέξει κανείς ιστορικά τον 20ο αιώνα, εύκολα διαπιστώνει πως αυτή η ιδέα της μοναδικότητας ήταν μείζον χαρακτηριστικό του. Σε διαφορετικές εκδοχές και πάντοτε με καταστροφικά αποτελέσματα. Τα υλικά αυτά καθόρισαν το περιεχόμενο των επιθυμιών. Τα φαντάσματα όμως, όπως λέει ο Sarasin, δεν ανέρχονται ποτέ στο ύψος μιας σοβαρής ιδεολογίας, αλλά παραμένουν στο επίπεδο μια ρηχής, άκαμπτης, έμμονης ιδέας. Γύρω από αυτήν η κοινωνία της μεταπολίτευσης οργάνωσε την κοσμοθεωρία της και πορεύθηκε μέχρι τη χρεοκοπία. Η τελευταία ερμηνεύει ένα απότομο άδειασμα του φαντασιακού, ένα βίαιο ράπισμα του φαντάσματος και μια ενοχλητική εισβολή του πραγματικού. Θα περίμενε κανείς ότι αυτό θα ήταν αρκετό για την υπέρβαση του φαντάσματος, οπότε θα μπορούσαμε να μιλήσουμε για το τέλος της μεταπολίτευσης. Αντίθετα, αυτό φαίνεται να συντηρείται εν μέσω κορύφωσης του ψεύδους και μόχλευσης συναισθημάτων οργής. Τα ψέματα καταστρέφουν το πραγματικό, συγκαλύπτουν επώδυνες ασυνέπειες ή ανικανότητες και κάνουν περισσότερο δυσλειτουργική και αναποτελεσματική τη δημοκρατία. Συνέπεια αυτών, η απομείωση της εμπιστοσύνης προς τους θεσμούς και η αποξένωση από το κοινωνικό γίγνεσθαι που ενισχύουν το καθοδικό σπιράλ. Ακόμη και η μίμηση του Ανδρέα από τον πρωθυπουργό δεν είναι παρά ένα ψέμα, μια υπεκφυγή της αλήθειας που γεννά ερωτήματα για τα πραγματικά συστατικά της προσωπικότητάς του. Ο λαός από την πλευρά του, φυλακισμένος σε πρότερες μνήμες, πίστεψε ότι βρήκε το νέο ‘Ανδρέα’, ενώ έτσι δεν κατορθώνει παρά να διαιωνίζει την καθήλωση του. Η συνειδητοποίηση του ψεύδους δυσχεραίνεται και από το γεγονός ότι ουδείς δύναται ή τολμά να περιγράψει ένα νέο είδος κανονικότητας αν όχι ευημερίας για το μέλλον, σε σαφή διάκριση με το παρελθόν. Η κατάσταση θυμίζει το παράδοξο του Επιμενίδη που έλεγε ότι όλοι οι Κρήτες είναι ψεύτες. Όντας Κρητικός ο ίδιος, πόσο πειστικός γινόταν;
Η κρίση είναι η ευκαιρία ενός μεγάλου μαθήματος για το πραγματικό που θα συνέβαλε καθοριστικά στην απελευθέρωση κοινωνικής δυναμικής. Πάντα εντός του πλαισίου ότι το κράτος διακινεί ανάγκες και όχι επιθυμίες. Μέχρι τότε, όχι, δεν είμαστε στη μετα-μεταπολίτευση. Η ολοκλήρωση του κύκλου της μεταπολίτευσης, δεν μπορεί να επιτευχθεί όσο κυριαρχούν πολιτικές δυνάμεις που εμπνέονται από και υπηρετούν το φάντασμά της.

Δημοσιεύτηκε στη “Μεταρρύθμιση” 05/05/2017.

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (0)

Η Αξία Της Ανοιχτότητας Σε Ένα Νέο Σύστημα Υγείας

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 08 Jul 2016

Αποστολή ενός εθνικού συστήματος υγείας είναι η προαγωγή της υγείας, η αντιμετώπιση της ασθένειας και η οικονομική προστασία των ασθενών και των οικογενειών τους από το υγειονομικό κόστος.  Η έννοια της Υγείας ορίζεται ως «η κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλά η απουσία νόσου ή διαταραχής»[i].  Αυτή η εκ φύσεως πολυπλοκότητα της έννοιας της Υγείας, θέτει έναν αναγκαίο όρο για την – εξίσου πολύπλοκη – οργάνωση ενός εθνικού συστήματος υγείας που παραμένει παραγνωρισμένος:

όταν η ίδια η υγεία είναι μια έννοια δυναμική, μη γραμμική, ολιστική και αβέβαιη, μπορεί η οργάνωση ενός συστήματος υγείας να είναι το αντίθετο, δηλαδή αναγωγική, γραμμική, ντετερμινιστική και εντέλει κλειστή;

Μέχρι τώρα η οργάνωση του ΕΣΥ στη χώρα ακολουθεί το μοντέλο της μηχανής (machine model) που χαρακτηρίζεται από την ιεραρχία, την τυποποίηση των διαδικασιών, την αντίσταση στην αλλαγή και τη βαριά γραφειοκρατία και το οποίο αντιστοιχεί σε οργανωτικές αντιλήψεις του πρώτου μισού του προηγούμενου αιώνα.  Η αλήθεια είναι ότι αυτό το ντετερμινιστικό, κλειστό μοντέλο οργάνωσης, αδυνατεί να κατανοήσει και να ανταποκριθεί σε μια θεμελιώδη αρχή της ιατρικής, ότι

οι αλλαγές στην υγεία δεν επισυμβαίνουν μέσω μειζόνων επεισοδίων πχ ένα έμφραγμα ή ένας καρκίνος, αλλά αενάως στην πρόοδο του χρόνου μέσω μυριάδων μικρών γεγονότων,

 που μια τέτοια οργάνωση αδυνατεί να ταυτοποιήσει και να αντιμετωπίσει.

Το σημερινό σύστημα υγείας είναι στη φιλοσοφία του κλειστό, ατελές, άκαμπτο και πατερναλιστικό.  Κλειστό στην καινοτομία, κλειστό στα δεδομένα που παράγει και φυλάσσονται κατακερματισμένα σε σιλό εντός του, μη διαθέσιμα στο σύνολό τους ούτε για την ηγεσία του, κλειστό στη συνεργατικότητα των επαγγελματιών που το υπηρετούν.  Ατελές γιατί εστιάζει στην αντιμετώπιση της ασθένειας και όχι στην προαγωγή της υγείας.  Άκαμπτο γιατί σχεδιάζει μέχρι κεραίας την εμπειρία του πολίτη εντός αυτού, μια εμπειρία που χαρακτηρίζεται συχνά από έλλειψη σεβασμού και συμπόνιας, χαμηλή ανταποκρισιμότητα, ασταθή ποιότητα, έλλειψη λογοδοσίας και θεωρητική ισότητα των παροχών αλλά συχνά με χαμηλή αξία.  Πατερναλιστικό γιατί ο πολίτης είναι παθητικός δέκτης των υπηρεσιών, αμέτοχος παντού πλην της χρηματοδότησης.

Σ’ αυτά τα χρόνια της οικονομικής κρίσης, το σύστημα υγείας υποχώρησε σε όλες του τις διαστάσεις.  Κρίσιμες μεταρρυθμίσεις όπως η θέσπιση του ΕΟΠΥΥ, η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και άλλες συγκράτησαν ως ένα βαθμό την ελεύθερη πτώση του.  Καθοριστικά συνέβαλλε επίσης στην αποφυγή της ολοκληρωτικής κατάρρευσης, η αυταπάρνηση των εργαζομένων σε αυτό και το κουράγιο των πολιτών.  Αλλά αυτό δεν μπορεί να συνεχιστεί επί μακρόν.

Θα ήταν όμως επιδερμική μια ερμηνεία της δυσπραγίας του συστήματος υγείας ως απότοκης της οικονομικής κρίσης και μόνο.  Άλλωστε, προϋπήρχε της κρίσης.  Αυτή θα μπορούσε διαπιστωτικά να αποδοθεί σε δύο παράγοντες.  Πρώτον, στο εσφαλμένο μοντέλο οργάνωσης που δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις σύγχρονες ανάγκες του πληθυσμού για την υγεία και δεύτερον, στο γεγονός ότι είναι ως ένα βαθμό «θύμα» των ίδιων των κοινωνικών κατακτήσεων.  Πράγματι, το κόστος της υγείας αυξάνεται επίσης οδηγούμενο από: α) τη ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας που προσφέρει εκπληκτικά νέα εργαλεία αλλά συχνά με κάθε άλλο παρά αξιοκαταφρόνητο κόστος, β) τη σταδιακή γήρανση του πληθυσμού που οδηγεί σε αύξηση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας και γ) την οικονομική πρόοδο που οδηγεί και αυτή σε αύξηση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας.  Οι παράγοντες αυτοί έχουν περιγραφεί και ως «οι αποτυχίες της επιτυχίας» (failures of success) αφού και οι τρείς είναι επιθυμητοί.[ii]  Αν επιθυμούμε, στην προσπάθεια βελτίωσης του συστήματος και ελέγχου του κόστους, να μην υποβαθμίσουμε αλλά να επαυξήσουμε τις κοινωνικές κατακτήσεις στην υγεία, τότε το ερώτημα δεν μπορεί να περιορίζεται στο «με ποια οργάνωση» ή «με πόσα χρήματα», αλλά απαιτείται μια κριτική ιδεολογική επαναπροσέγγιση των πολιτικών για την υγεία.

Ισότητα, ποιότητα, προσβασιμότητα, συντονισμός, βιωσιμότητα, καθολικότητα, ανταποκρισιμότητα, ανθρωποκεντρικότητα είναι μερικοί μόνο από τους επιθετικούς προσδιορισμούς που συναντώνται αθρώα στα κείμενα πολιτικής για την υγεία.  Κανένας δεν είναι εσφαλμένος.  Αλλά και κανένας δεν μπορεί να αρθεί στο επιθυμητό ύψος αν δεν διατρέχεται από μια νέα αξία, αυτή της ανοιχτότητας.

Ανοιχτότητα.

Η ανοιχτότητα ως έννοια έχει δύο διαστάσεις. Αυτήν της διάφανης, ελεύθερης πρόσβασης σε γνώση και δεδομένα και αυτήν της συνεργατικότητας.  Ειδικά στην υγεία, η σημασία της είναι κεφαλαιώδης. Η υγεία είναι όπως προαναφέρθηκε μια έννοια δυναμική, μη γραμμική, ολιστική και αβέβαιη. Τέτοιες έννοιες αντιμετωπίζονται από την επιστήμη με μη γραμμικά εργαλεία όπως αυτά των θεωριών της πολυπλοκότητας (complexity theory) ή του χάους (βλ. μετεωρολογία). Μυριάδες δεδομένων (big data) συλλέγονται και αναλύονται με τρόπους που αποκαλύπτουν κρυφές, ατελείς ή άγνωστες συσχετίσεις που δεν μπορούν να αποκαλυφθούν, πόσο μάλλον να γίνουν κατανοητές με την απλουστευτική, αφαιρετική, γραμμική σκέψη.  Αλλά τα δεδομένα αυτά, πέραν της συλλογής τους πρέπει να είναι και διαθέσιμα για ανάλυση, δηλαδή ανοιχτά.

Ο κατά πολλούς θεωρούμενος ως πατέρας της σύγχρονης ιατρικής Sir William Osler έλεγε ότι είναι σημαντικότερο να γνωρίζεις με ποιόν ασθενή έχεις να κάνεις παρά να γνωρίζεις από τι πάσχει[iii], κατανοώντας έτσι ότι κι άλλοι, πολλοί παράγοντες, πέραν της όποιας αναγνωρίσιμης παθολογίας συμβάλλουν όχι μόνο στην υγεία αλλά και στην αντίληψη της υγείας του ιδίου του ασθενούς (η διάκριση ανάμεσα στην κατάσταση της υγείας ενός ανθρώπου και την αντίληψη που ο ίδιος έχει για την υγεία του, είναι ένα ακόμη μέτρο της πολυπλοκότητας που χαρακτηρίζει τον τομέα).  Στην πραγματικότητα, ο Osler καλούσε ήδη από το 1900 για περισσότερα δεδομένα, περισσότερη γνώση.  Αν η θέση του αναγνωρίζεται ως ανθρωποκεντρική και αν αυτός ο όρος είναι απαραίτητος – και κατά τη γνώμη μας είναι – στη δόμηση ενός σύγχρονου, ανοιχτού ΕΣΥ, τότε θα πρέπει να αναζητήσουμε τα εργαλεία που την πραγματώνουν.  Το μόνο κοινό από την εποχή του Osler είναι η ιατρική επίσκεψη και η νοσηλεία.  Είναι και οι δύο αναντικατάστατες αλλά και συχνότατα ανεπαρκείς, παρά την κατακλυσμιαία πρόοδο τόσο της επιστήμης όσο και της εκπαίδευσης των ιατρών.  Είναι μόνο στιγμιότυπα, ή έστω σεκάνς, από το μεγάλο έργο της υγείας του ανθρώπου.

Στη σημερινή εποχή, η απαίτηση για βαθύτερη γνώση του ασθενούς μπορεί να πραγματωθεί όχι μόνο με τη συγκέντρωση των διάσπαρτων δεδομένων γι αυτόν, που παράγονται εντός του συστήματος από «συμβεβλημένους» αλλά ασύνδετους «προμηθευτές», αλλά επίσης με την

παραγωγή ιατρικών πληροφοριών και δεδομένων από τον ίδιο τον ασθενή, στην καθημερινότητά του, εκτός των συντεταγμένων δομών υγείας.

Εδώ έρχεται η σύγχρονη ψηφιακή τεχνολογία να παίξει το ρόλο του Δούρειου Ίππου για την αλλαγή.

 Μιλάμε για τεχνολογία, αλλά στην πραγματικότητα εννοούμε καινοτομία. Μιλάμε για συνεργατικότητα και ανοιχτά δεδομένα, αλλά στην πραγματικότητα εννοούμε βαθύτερη γνώση και αλλαγή της κουλτούρας.

Θα αναφερθούμε σε τρία χαρακτηριστικά παραδείγματα καινοτόμου ψηφιακής τεχνολογίας για την υγεία που καταλύουν την έννοια της ανοιχτότητας.

Το πρώτο παράδειγμα αφορά τις τεχνολογίες υγείας για χρήση εκτός δομών υγείας.  Σήμερα διατίθενται προϊόντα (τεχνολογιών mHealth και άλλων) για την παρακολούθηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα για διαβητικούς (πχ τιμές ανά 1 λεπτό επί 14 συνεχόμενες ημέρες με τον ίδιο σένσορα), την παρακολούθηση του τρόμου και της ισορροπίας για παρκινσονικούς, την παρακολούθηση ζωτικών σημείων ή πτώσεων σε εύθραυστους ασθενείς, την αποκάλυψη και ταυτοποίηση καρδιακών αρρυθμιών και κρυπτογενών εγκεφαλικών επεισοδίων, τη μελέτη διαταραχών του ύπνου, την παρακολούθηση και καταγραφή της ημερήσιας κινητικής δραστηριότητας, την υποβοήθηση και τον έλεγχο της συμμόρφωσης σε σύνθετες αγωγές και πολλά άλλα.   Εξίσου σημαντική είναι και η δυνατότητα ανάδρασης από τους ασθενείς με την καταγραφή του βαθμού της ευεξίας τους στη διαδρομή ενός επεισοδίου υγείας ή γενικά, αναφοράς παρενεργειών, αξιολόγησης της θεραπείας, επικοινωνίας με τους επαγγελματίες υγείας κοκ.

Ένα δεύτερο σημαντικό παράδειγμα είναι κάποια πανάκριβα ιατρικά υλικά όπως πχ τα προσθετικά άκρα.  Ο τρόπος που παθιασμένοι εθελοντές – συχνότατα ασθενείς οι ίδιοι ή συγγενείς και φίλοι ασθενών – έχουν συμβάλλει στην παραγωγή εξατομικευμένων προσθετικών άκρων με τρισδιάστατη εκτύπωση (E-nable) με δραματικά χαμηλότερο κόστος, δεν είναι μόνο ένα υπόδειγμα ανοιχτότητας και συμβολής στην ευεξία των ασθενών και τη βιωσιμότητα ενός συστήματος υγείας, αλλά και εκδημοκρατισμού του τρόπου που παράγεται νέα τεχνολογία.  Δεν χρειάζεται κανείς να αναζητήσει τέτοιους εθελοντές.  Θα δραστηριοποιηθούν μόνοι τους αν το περιβάλλον είναι ανοιχτό.

Το τρίτο παράδειγμα αφορά τη συνεργατικότητα.  Έχει από πολλούς – και όχι εσφαλμένα – ταυτοποιηθεί ένα έλλειμμα συντονισμού στην υγεία μεταξύ των επαγγελματιών υγείας αλλά και των επιπέδων φροντίδας (πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια κλπ).  Έλλειψη συντονισμού σημαίνει έλλειψη δεδομένων και συνεργατικότητας.  Πρέπει να γίνει όμως κατανοητό ότι το πρόβλημα συντονισμού δεν λύνεται με συντονιστές, δηλαδή με νέες ιεραρχίες κατά το παλαιό παράδειγμα.  Λύνεται με την ανοιχτότητα και τα εργαλεία της.  Με την ελεύθερη πρόσβαση σε δεδομένα από πολλαπλές πηγές και με τη χρήση της λογικής δικτύων, συστημικών όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση ή άλλων όπως το Doximity που δικτυώνει περισσότερους από 500.000 επαγγελματίες υγείας, το Medstro, το Sermo κα.

Οι δυνατότητες ενός συντονιστή είναι πεπερασμένες και περιορισμένης εμβέλειας.  Οι δυνατότητες της συνεργατικότητας είναι άπειρες.

Αρκεί κανείς να αναλογιστεί τα επιτεύγματα της συνεργατικότητας στον τομέα της πληροφορικής μέσω του λογισμικού ανοιχτού κώδικα (open source software) για να αντιληφθεί το μέγεθος της ωφέλειας για την επιστήμη και τα συστήματα υγείας.  Πραγματικά, η ανοιχτότητα συνιστά το κατάλληλο υπόστρωμα για τη βέλτιστη αξιοποίηση των σύγχρονων εξελίξεων στην επιστήμη.  Τέτοια σύγχρονη εξέλιξη είναι η έννοια της εξατομικευμένης ιατρικής (personalized medicine).  Tο European Science Foundation ορίζει την εξατομικευμένη ιατρική ως «μία νέα προσέγγιση στην ταξινόμηση, την κατανόηση, την αντιμετώπιση και την πρόληψη των ασθενειών, βασισμένη σε εξατομικευμένα βιολογικά δεδομένα, συνήθειες και περιβαλλοντικές διαφορές»[iv].  Παράδειγμα εξατομικευμένης ιατρικής συνιστά η θεραπεία με το μονοκλωνικό αντίσωμα Trastuzumab, ειδικά των ασθενών εκείνων με κάποιες μορφές καρκίνου – κυρίως του μαστού – που εμφανίζουν υπερέκφραση των υποδοχέων HER2.  Σήμερα το φάρμακο αυτό περιλαμβάνεται από την ΠΟΥ στη λίστα των πλέον βασικών φαρμάκων για ένα στοιχειώδες σύστημα υγείας[v].  Άλλα παραδείγματα συνιστούν το Vemurafenib για το μελάνωμα, το Adalimumab για την ψωρίαση, το Imatinib για τη Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία κοκ.  Οι συνέπειες της αλλαγής του παραδείγματος από την αντιμετώπιση της νόσου στην αντιμετώπιση συγκεκριμένων υποπληθυσμών με τη νόσο είναι εμφανείς.  Με το παλαιό παράδειγμα, όλοι οι ασθενείς πχ με καρκίνο του μαστού θα ήταν υποψήφιοι θεραπείας με Trastuzumab αλλά μόνο κάποιοι εξ’ αυτών θα ωφελούντο.  Το κόστος, τόσο για τους ασθενείς που δεν θα ωφελούντο όσο και για το σύστημα υγείας θα ήταν τεράστιο.  Ομοίως, οι ισχνοί πόροι για την πρόληψη θα αξιοποιούντο πολύ περισσότερο αν κατευθύνονταν στοχευμένα σε ομάδες αυξημένου κινδύνου του πληθυσμού και όχι αδιάκριτα στο σύνολό του.  Η εξέλιξη της εξατομικευμένης ιατρικής θέτει νέες απαιτήσεις που προϋποθέτουν την ανοιχτότητα.  Η πρόσβαση και η γνώση περί τα γενετικά και περιβαλλοντικά δεδομένα, η συνεργασία μεταξύ πολλαπλών ειδικοτήτων αλλά και οργανισμών και η μεγαλύτερη αξιοποίηση των τεχνολογιών πληροφορικής και επικοινωνιών είναι απαιτήσεις που δεν μπορούν να εκπληρωθούν αν ένα σύστημα υγείας δεν διατρέχεται από την αξία της ανοιχτότητας.

Εν τέλει,

η αξία της ανοιχτότητας αυξάνει την αξία των υπηρεσιών υγείας

Ως αξία των υπηρεσιών υγείας ορίζεται το υγειονομικό αποτέλεσμα (έκβαση) για κάθε ευρώ που ξοδεύτηκε[vi].  Ή περισσότερο σχηματικά,

Value_Healthcare

Η αξία αντιστοιχεί στη συνολική φροντίδα ενός επεισοδίου υγείας όπως αυτό διατρέχει στο χρόνο ξεκινώντας από την πρόληψη, επεκτεινόμενη στην αντιμετώπιση και καταλήγοντας στην παρακολούθηση.  Δεν μπορεί να μετρηθεί σε αποσπασματικές ή μεμονωμένες υπηρεσίες όπως επισκέψεις, εξετάσεις, επεμβάσεις κοκ.  Κι αυτό γιατί η αξία έχει νόημα μόνο για τον ασθενή.  Ποια αξία μπορεί να έχει γι αυτόν μια εξέταση που οδήγησε μεν σε διάγνωση αλλά τόσο καθυστερημένη που η αντιμετώπιση να είναι πια παρηγορητική;  Ποια αξία μπορεί να έχει μια επέμβαση που έμοιαζε επιτυχημένη κατά το εξιτήριο αλλά οδήγησε σε απομακρυσμένες χρονικά επιπλοκές και επανεισαγωγές;  Βεβαίως, με αυτούς τους όρους, γίνεται φανερό – για άλλη μια φορά – ότι η μέγιστη αξία αντιστοιχεί στην πρόληψη.  Αλλά πως εμπεδώνεται και επικοινωνείται η αξία των υπηρεσιών υγείας για τον ασθενή;  Μόνο μέσω της συστηματικής μέτρησης και αναφοράς των αποτελεσμάτων και οι ασθενείς θα ωφεληθούν από αυτά μόνο αν είναι, ως δεδομένα, ανοιχτά.  Εννοείται ότι θα ωφεληθεί και το σύστημα υγείας αφού έτσι αποκαλύπτονται εστίες παραγωγής υπηρεσιών χαμηλής αξίας και προωθείται ένας ανταγωνισμός επί της επιστημονικής αριστείας που θα επιβραβεύεται με επιπλέον όγκο και όχι επί του όγκου κατακερματισμένων υπηρεσιών που δεν προσδίδουν αξία και συχνά είναι αποτέλεσμα προκλητής ζήτησης.

H ανοιχτότητα στο πεδίο της υγείας δεν θα επισυμβεί εύκολα ούτε αβίαστα, πείθοντας μόνο δια των πλεονεκτημάτων της.  Η αντίσταση του παλαιού παραδείγματος είναι και θα παραμείνει για καιρό ισχυρή, τη ίδια στιγμή που η ανοιχτή προσέγγιση συνοδεύεται από σημαντικά ηθικά ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν, όπως περί των ορίων της ιδιωτικότητας, της ιδιοκτησίας των δεδομένων υγείας, του ορισμού της ελεύθερης και εν επιγνώσει συναίνεσης (free and informed consent) σε περιβάλλον πολυπλοκότητας και αβεβαιότητας, του συνολικού επαναπροσδιορισμού της έννοιας της κοινωνικής αλληλεγγύης και πολλών ακόμη.

Στο τέλος της ημέρας, η συζήτηση για την ανοιχτότητα – στην υγεία και αλλού – είναι μια συζήτηση για την ποιότητα και το βάθος της δημοκρατίας.


[i] Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.

[ii] The Failures of Success. Ernest M. Gruenberg, Milband Memorial Fund Quarterly, 1977.

[iii] Bean, BW (1961). Sir William Osler Aphorisms. Spingfield II: Charles C. Thomas (Publisher).

[iv] Personalized Medicine for the European Citizen. Towards more precise medicine for the diagnosis, treatment and prevention of disease. ESF, Nov 2012. http://www.esf.org/fileadmin/Public_documents/Publications/Personalised_Medicine.pdf

[v] 19th WHO Model List of Essential Medicines (April 2015, amended November 2015). http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EML_2015_FINAL_amended_NOV2015.pdf

[vi] Redefining Healthcare: Creating Value-based Competition on Results. Michael E. Porter, Elizabeth Olmsted Teisberg. HBR Press, 2006, p. 24.

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (one)

Περίθαλψη για Ανασφάλιστους

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 09 Jan 2013

povertyΕίναι σαφές ότι η οικονομική κρίση στη χώρα μας εκφράζεται και ως ανθρωπιστική. Χιλιάδες πολίτες κατέληξαν ανασφάλιστοι με αποτέλεσμα να μην έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Δεδομένου ότι η επίδραση αυτού του γεγονότος στην κοινωνική συνοχή αναμένεται -και ώς έναν βαθμό είναι ήδη – καταλυτική, προβάλλει επείγουσα η ανάγκη για συστηματική αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος.
Οι υπάρχουσες πολιτικές αποδεικνύονται ανεπαρκείς καθώς, σε μεγάλο βαθμό, είναι κατηγορικές, αδιαφανείς και πολυδιασπασμένες. Από την άλλη μεριά, οι πόροι είναι σήμερα δυσεύρετοι και ισχνοί. Παρά ταύτα, μια συνολική πολιτική που θα αντιμετώπιζε το πρόβλημα με επάρκεια και διαφάνεια, θα οδηγούσε σε αποτελεσματικότερη χρήση αυτών και θα παρήγε ευεργετικά αποτελέσματα στο κοινωνικό πεδίο. Μια τέτοια πρόταση θα μπορούσε να είναι η θεσμοθέτηση εγγυημένου ασφαλιστικού δικαιώματος υγείας σε ανασφάλιστους πολίτες κατά το πρότυπο του Ελάχιστου Εγγυημένου Εισοδήματος (ΕΕΕ). Βεβαίως το ΕΕΕ συνιστά παροχή σε χρήμα και όχι σε είδος, το οποίο χορηγείται σε νοικοκυριά και όχι ατομικά. Ομως, χορηγείται υπό προϋποθέσεις, χρηματοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισμό, είναι τακτικό και όχι εφάπαξ και χορηγείται κατόπιν αιτήσεως και όχι αδιάκριτα. Αν είναι δύσκολο σήμερα να θεσμοθετηθεί στη χώρα μας ΕΕΕ (κάτι από το οποίο δεν πρέπει να παραιτηθούμε), είναι πολύ ευκολότερο να παρέχεται υπό προϋποθέσεις δικαίωμα για πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας ανασφάλιστων πολιτών.
Είναι άξιο αναφοράς ότι η Ελλάδα είναι η μόνη χώρα-μέλος της ΟΝΕ που δεν έχει θεσμοθετήσει ΕΕΕ. Η αρχική προσπάθεια κατόπιν πρότασης νόμου του ΠΑΣΟΚ το 2000 προσέκρουσε στις συνήθεις ενστάσεις (της υπεράσπισης δηλαδή κατηγορικών επιδοματικών πολιτικών βασισμένων σε πελατειακές σχέσεις), ενώ παρόμοια τύχη είχε και αντίστοιχη πρόταση του ΣΥΡΙΖΑ το 2005. Το κόστος μιας τέτοιας πρότασης υπολογίζεται σε περίπου 0,5% του ΑΕΠ, ποσό αναμφίβολα σημαντικό. Στην τρέχουσα υφεσιακή συγκυρία, η αναζήτηση τέτοιου πόρου έχει έντονα πολιτικά χαρακτηριστικά. Ακόμη και περικεκομμένη, η επιδοματική πολιτική συνεχίζει να είναι κατηγορική, άρα κοινωνικά άδικη και αναποτελεσματική. Δεν είναι καθόλου βέβαιο ότι η αλλαγή του παραδείγματος στην κοινωνική πολιτική προς το πρότυπο του ΕΕΕ θα απαιτούσε περισσότερους πόρους. Μάλλον το αντίθετο. Το βέβαιο είναι ότι θα έπληττε κατηγορίες ωφελημένων του χρεοκοπημένου πολιτικού μας συστήματος, πολίτες και πολιτικούς.

Ο συνήθης «διάβολος», που όπως λένε κρύβεται στις λεπτομέρειες, πρέπει να αναζητηθεί και στις προϋποθέσεις. Ο δημόσιος διάλογος είναι η απάντηση, όπου όλοι όσοι συμμετέχουν σ’ αυτόν οφείλουν να εξηγήσουν για τι και για ποιους δημοσιολογούν. Εως τότε, άλλοι θα υποστηρίζουν τα «κεκτημένα» και άλλοι θα εισβάλλουν στο πεδίο υποκαθιστώντας το κράτος με αυτοσχέδιες πολιτικές «κοινωνικών ιατρείων και φαρμακείων». Πολιτικές που όσο κι αν συχνά είναι ανιδιοτελείς και αξιέπαινες, δεν είναι καθολικές, άρα δεν προάγουν την ισότητα, δεν είναι πάντοτε άμοιρες προσωπικής προβολής, εγκυμονούν κινδύνους στιγματισμού των χρηστών τους, ενώ συχνά εθίζουν τους πολίτες στην παροχή δωρεάν υπηρεσιών αδιακρίτως, χωρίς να αναζητείται και να αναγνωρίζεται η ατομική ιδιαιτερότητα και ευθύνη.
Στην όμορη, σχετικά, Πορτογαλία, το μηνιαίο ΕΕΕ ανερχόταν το 2010 σε περίπου 190 ευρώ. Αν όμως αναλογιστεί κανείς πως οι δικαιούχοι ασφάλισης από τον ΟΓΑ «αγοράζουν» το ασφαλιστικό τους δικαίωμα στην υγεία με 12-35 ευρώ μηνιαίως ανά νοικοκυριό και πως η μέση μηνιαία κατά κεφαλήν δαπάνη για υπηρεσίες υγείας από τον ΕΟΠΥΥ δεν υπερβαίνει τα 50 ευρώ, γίνεται φανερό πως η εγγύηση του ασφαλιστικού δικαιώματος στην υγεία είναι οικονομικά εφικτή.
Σήμερα, ο ανασφάλιστος, αν και κατά τεκμήριο φτωχότερος από άλλους ασφαλισμένους πολίτες, υποχρησιμοποιεί τις υπηρεσίες υγείας ή πληρώνει από την τσέπη του περισσότερα χρήματα σε σχέση με τον ασφαλισμένο. Αμφότερα επιδεινώνουν τη φτώχεια του, άμεσα μέσω των αυξημένων εξόδων για υπηρεσίες και φάρμακα και έμμεσα μέσω της επιδείνωσης της υγείας του. Μια άλλη κοινωνική πολιτική, βασισμένη στις αξίες της ελευθερίας, της ισότητας και της κοινωνικής αλληλεγγύης, είναι απαραίτητη για να ανακοπεί η επέλαση της φτώχειας και η πρόταση για εγγύηση του ασφαλιστικού δικαιώματος στην υγεία μπορεί να αποτελέσει σημαντικό πρώτο βήμα προς αυτή την κατεύθυνση.

 

Το άρθρο δημοσιεύτηκε στην εφημερίδα “ΤΑ ΝΕΑ” στις 9 Ιανουαρίου 2013 στη στήλη “Τρίτη Άποψη”.

 

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (one)

Ζητείται Επαγγελματισμός

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 04 Aug 2011

Είναι προσωπική μου πεποίθηση πως η μεγάλη πλειοψηφία των βουλευτών δεν αντιμετωπίζει και δεν ανταποκρίνεται στα καθήκοντά της με όρους επαγγελματισμού. Πιστεύω πως οι περισσότεροι βουλευτές συζητούν και μιλούν αρκετά αλλά δεν μελετούν επαρκώς. Κάθε λίγο και λιγάκι εμφανίζεται ένα νέο περιστατικό που ενισχύει αυτή μου την πεποίθηση. Τελευταίο χρονικά αλλά όχι και το χειρότερο ως παράδειγμα, το χθεσινό δελτίο τύπου του βουλευτή Κορινθίας της ΝΔ κυρίου Κόλλια για την Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση (ΗΣ). Αναφέρει:

«Σύμφωνα με το Μνημόνιο που η ίδια ψήφισε, η Κυβέρνηση όφειλε μέχρι την 1-1-2012 να έχει εγκαταστήσει πλήρες σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, προκειμένου να επιτύχει τους στόχους που είχε θέσει για μείωση των δαπανών στον τομέα του φαρμάκου. Επρόκειτο δηλαδή για ένα από τα βασικά εργαλεία, τα οποία υποτίθεται θα μείωναν τα κρατικά έξοδα.

Η εφαρμογή του συστήματος ξεκίνησε πιλοτικά από τον ΟΑΕΕ, με φορέα υλοποίησης την κρατική εταιρεία ΗΔΙΚΑ. Στη συνέχεια το πλάνο ήταν να προκηρυχθεί ανοιχτός διαγωνισμός για την επέκταση της εφαρμογής του σε άλλα ασφαλιστικά ταμεία. Ωστόσο, επτά μήνες πριν τη λήξη της προθεσμίας, το όλο εγχείρημα βρίσκεται στον αέρα. Η ασυνεννοησία μεταξύ των Υπουργείων Εργασίας και Υγείας έχει καθυστερήσει σοβαρά την εφαρμογή του μέτρου. Πριν από δύο εβδομάδες, ο ίδιος ο Υπουργός Υγείας δήλωσε ότι δεν είναι βέβαιος για το αν θα επιτευχθεί το έργο της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, αφήνοντας να εννοηθεί ότι το Υπουργείο Εργασίας δεν προχωρά το έργο. Δήλωσε μάλιστα ότι δεν υπάρχουν τα απαιτούμενα χρήματα και ότι, ακόμα και αν γίνει άμεσα ο διαγωνισμός, θα χρειαστούν δύο χρόνια για να ολοκληρωθεί.

Από την άλλη, το Υπουργείο Εργασίας διαβεβαιώνει ότι το έργο προχωρά κανονικά, χωρίς ωστόσο να έχουμε νεότερα από το διαγωνισμό και χωρίς κανείς να γνωρίζει πόσος χρόνος θα χρειαστεί για την ανάδειξη του τελικού αναδόχου, καθώς κανείς δεν μπορεί να αποκλείσει το ενδεχόμενο νομικών εμπλοκών. Επιπλέον, δεν έχουμε ενημερωθεί για το σκέλος της χρηματοδότησης. Ο αρχικός σχεδιασμός προέβλεπε ότι θα διατεθούν κονδύλια από το ΕΣΠΑ 2007-2013, τώρα ακούμε ότι τα 24 εκατομμύρια ευρώ του έργου θα δοθούν από τα ίδια τα ασφαλιστικά ταμεία.

Οι παλινωδίες στο ζήτημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης είναι ένα μικρό δείγμα των αιτιών έχουν οδηγήσει την Κυβέρνηση σε πλήρη αποτυχία στους δημοσιονομικούς της στόχους, των αιτιών που δεν έχει κατορθώσει να περιστείλει τις ανεξέλεγκτες κρατικές δαπάνες. Αναρωτιέται κανείς, αν η Κυβέρνηση δεν μπορεί να εγκαταστήσει ένα σχετικά απλό ηλεκτρονικό σύστημα, πώς θα διεκπεραιώσει το τεράστιο έργο των αποκρατικοποιήσεων, πώς θα πατάξει τη φοροδιαφυγή, πώς θα βάλει τέλος στην κρατική σπατάλη και τη διαρροή των εσόδων. Η Κυβέρνηση φιλοδοξούσε να εξοικονομήσει 1,1 δισεκατομμύριο ευρώ από την ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Εάν αποτύχει και σε αυτόν τον στόχο, σε λίγους μήνες θα καταφύγει στη γνωστή, εύκολη λύση της αφαίμαξης μισθωτών και συνταξιούχων.»

Αν ο βουλευτής ήταν περισσότερο μελετημένος θα γνώριζε ότι η ΗΣ λειτουργεί όχι μόνο στον ΟΑΕΕ αλλά στα τέσσερα μεγαλύτερα ασφαλιστικά ταμεία της χώρας (ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ) που αντιπροσωπεύουν το 90% του συνολικού πληθυσμού, γεγονός που δεν απέχει ασφαλώς πολύ από το να χαρακτηριστεί ‘πλήρης εφαρμογή’ από τη θεσμική σκοπιά. Αν ήταν πιο μελετηρός θα γνώριζε ότι στην αρχική εφαρμογή ΗΣ φαρμάκων (www.e-syntagografisi.gr) που ξεκίνησε από τον ΟΑΕΕ τον Οκτώβριο του 2010, προστέθηκε στις αρχές του 2011 η Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση ιατρικών εξετάσεων και πράξεων (www.e-diagnosis.gr). Αν ήταν περισσότερο μελετημένος θα είχε φροντίσει να πληροφορηθεί ότι ο ΟΠΑΔ με απόφασή του κατά τη συνεδρίαση υπ’αριθμόν 450 του ΔΣ του, της 6ης Ιουλίου 2011, έλαβε απόφαση για την υποχρεωτική εφαρμογή της ΗΣ στους ασφαλισμένους του σε ποσοστό τουλάχιστον 90% των συνταγών και των παραπεμπτικών, από τη Δευτέρα 22 Αυγούστου 2011. Θα γνώριζε επίσης ότι αυτό κοινοποιήθηκε εντός του Ιουλίου στον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο.

Προκειμένου να μελετήσει ουσιωδώς το θέμα πριν ρίξει μια άσφαιρη ντουφεκιά στον επικοινωνιακό αέρα, θα έπρεπε να είχε έρθει σε ευθεία επαφή με την ΓΓΚΑ, την ΗΔΙΚΑ ΑΕ ή και ακόμα και με εμένα τον ίδιο που εισηγήθηκα και προδιέγραψα το πιλοτικό έργο και που προθύμως θα του παρείχα την τεχνική και άλλη πληροφόρηση που θα χρειαζόταν. Ελπίζω πως δεν του διαφεύγει το γεγονός πως είμαστε συμπολίτες. Αν με ρωτούσε θα μάθαινε επιπλέον, πως χειρόγραφες συνταγές γράφω μόνο σε κατ’οίκον επισκέψεις. Αν αντιμετώπιζε περισσότερο επαγγελματικά το θέμα, δεν θα εστίαζε την παρέμβασή του στην εικαζόμενη ασυνεννοησία μεταξύ δύο υπουργείων. Θα εστίαζε στα γεγονότα και τους αριθμούς. Τα υπόλοιπα είναι για tweets μικροπολιτικής.

Σχετικά δε με το αν είναι ‘απλό’ θέμα η εγκατάσταση ενός πλήρους συστήματος ΗΣ, ας ρωτήσει τους Σουηδούς που χρειάστηκαν 15 χρόνια για να το θέσουν σε πλήρη παραγωγική λειτουργία, τους Δανούς που χρειάστηκαν 10, τους Βρετανούς που παρά τις προσπάθειες 11 ετών δεν έχουν ακόμη πλήρες σύστημα ή τους Αμερικανούς που έχουν μετά από προσπάθειες 7 ετών διείσδυση 15%.

Επίσης, τα κροκοδείλια δάκρυα για τον χρόνο που απαιτείται προκειμένου να καρποφορήσει ένας διεθνής διαγωνισμός, ας περισσέψουν. Αυτά προβλέπουν οι νόμοι. Αν δεν του αρέσουν, ας μελετήσει ένα νέο σχέδιο νόμου και ας το υποβάλλει προς διαβούλευση στη Βουλή. Βουλευτής δεν είναι;

 

ΥΓ. Η φαρμακευτική δαπάνη του τρέχοντος έτους, από τα μέχρι τώρα στοιχεία και τις προβολές για το υπόλοιπο έτος φαίνεται  πως θα συγκρατηθεί γύρω από το στόχο των 3,45 δις ευρώ που προδιαγράφει το επικαιροποιημένο μνημόνιο. Μήπως θυμάστε πόσο ήταν το ποσό για το 2009; 5.200.000.000 ευρώ! Αποτυχία πράγματι!

 

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (2)

Έθνος – ζητιάνος;

Συγγραφέας: Μιχάλης Κούτρας | Ημερομηνία: 12 Jun 2011

Photo by Shirley PlowrightΔεν ήταν από τύχη που έπιασα ξανά στα χέρια μου τη συλλογή του Τάσου Λειβαδίτη “Οι Γυναίκες με τ’ Αλογίσια Μάτια”. Την πρωτοδιάβασα πριν από πολλά-πολλά χρόνια και θυμόμουν καλά την εντυπωσιακή ανάλυση του ποιητή για τους ζητιάνους. Την αναζήτησα όταν ακούγοντας άλλη μία -και καλά- ανάλυση του γιατί δεν πρέπει η χώρα μας να εξοφλήσει τα χρέη της, ένιωσα πως κάποιοι επιθυμούν συνειδητά να γίνουμε έθνος-ζητιάνος. Όχι μόνο γιατί στη ζητιανιά δεν υπάρχει ανταποδοτικότητα καθώς η μία πλευρά πάντα μόνο δίνει και η άλλη πάντα μόνο παίρνει, και αυτοί που προτείνουν να μην πληρώσουμε τα χρέη μας υπερασπίζονται ακριβώς αυτό, αλλά και διότι αν ακολουθήσουμε τις ‘θαυματουργές’ τους λύσεις είναι βέβαιον πως θα απαξιωθούμε σε επίπεδο ζητιάνου.
Αλλά, ας θυμηθούμε τον Λειβαδίτη:

“…είναι μια ολόκληρη ιστορία, αλήθεια, τούτος ο ζητιάνος
κάποτε του ήταν αδύνατο να ζητιανέψει, ντρεπότανε κι έκλαιγε.
Ώσπου άγρυπνος νύχτες ολάκερες έπεισε τον εαυτό του
πως οι άνθρωποι του χρωστάνε μια περιουσία τεράστια
που καταχράστηκαν απ’ αυτόν, είτε παλιότερα,
απ’ τούς μακρινούς προγόνους του. Άφησε λοιπόν γένια, φόρεσε κουρέλια,
κρέμασε στη φωνή του κι αυτό το ραγισμένο σήμαντρο
προσπαθώντας να κρύψει το τρομερό πρόσωπο της δικαιοσύνης
ή ίσως γιατί ήξερε πως στο βάθος οι άνθρωποι είναι πιότερο πονετικοί
παρά δίκαιοι. Και στέκεται τώρα, χρόνια, εκεί, με το χέρι απλωμένο
μαζεύοντας δεκάρα-δεκάρα όλα τα προαιώνια,
ανεξόφλητα χρέη της ανθρωπότητας στον άνθρωπο.”

Ο ζητιάνος απασχολεί κι άλλες φορές τον ποιητή. Στο ποίημα “Ίνα πληρωθή το ρηθέν” αναφέρεται “ενώ έξω ακούγεται η υπόκωφη φωνή του ζητιάνου σαν απαίτηση ενός χρέους”. Αλλά το θέμα μου σήμερα δεν είναι η ανάλυση της έννοιας του ζητιάνου στην ποίηση του Λειβαδίτη. Είναι το ερώτημα αν πείσαμε τον εαυτό μας ότι οι άλλοι μας χρωστούν και είμαστε έτοιμοι να απεκδυθούμε την αξιοπρέπειά μας και να καταστούμε έθνος-ζητιάνος. Είμαστε άραγε μια κοινωνία “money for nothing and the chicks for free“? Ακόμα και δώρο να θέλανε να μας τα κάνουνε (που προφανώς δεν θέλουν), αυτό και πάλι θα δημιουργούσε κάποιες υποχρεώσεις για μας, ίσως και απεχθέστερες από την αποπληρωμή, αφού, όπως έδειξε ο Marcel Mauss εδώ και έναν περίπου αιώνα, ήδη από τις αρχαϊκές κοινωνίες και μέχρι σήμερα, τα δώρα δημιουργούν υποχρεώσεις αμοιβαιότητας, ίσης αν όχι ακόμη μεγαλύτερης με το δοθέν. Αναλύοντας περαιτέρω ο Bourdieu, σημειώνει με νόημα πως η μη ανταπόδοση του δώρου αυξάνει το συμβολικό του κεφάλαιο το οποίο μπορεί να μετατραπεί σε πολιτική εξουσία (σελ 194). Τότε γιατί αυτή η θαυματουργή θεωρία της απαλοιφής του χρέους σα να μην υπήρχε, είναι τόσο δημοφιλής; Μια απάντηση μας δίνει η θεωρία του Στρουκτουραλισμού και ειδικά ο Levi-Strauss: οι κοινωνικές δομές και αλληλεπιδράσεις δεν είναι παρά αντανακλάσεις της γνωστικής μας συγκρότησης. Από μια άποψη λοιπόν θα μπορούσε κανείς να ισχυριστεί πως τέτοια παιδεία και συγκρότηση έχουμε ως πολίτες, τέτοια κοινωνία φτιάχνουμε. Με άλλα λόγια, πιστεύουμε στα θαύματα γιατί μέχρι εκεί μας κόβει. Γιατί αυτή η μέθοδος αναλογεί στον τρόπο λειτουργίας του μυαλού μας. Εδώ πιστέψαμε υστερικά στον Καματερό, στον Καζάκη θα κωλώναμε;

Κατά τη δική μου άποψη, δεν είναι δυνατόν να έχουν όλοι ή οι περισσότεροι έστω πολίτες την ευχέρεια και τα εργαλεία να ερμηνεύουν τα απειράριθμα και αντιφατικά ερεθίσματα που εισπράτουν καθημερινά και να συγκροτούν ορθολογικές επιλογές. Ο τρόπος με τον οποίο ο καθένας αντιλαμβάνεται μια κατάσταση, συνιστά γι αυτόν πραγματικότητα, ακόμα κι αν άλλοι, μπορούν να αποδείξουν ακόμα και επιστημονικά πως αυτό είναι λάθος. Όταν πρόκειται δε για γεγονότα με κοινωνική διάσταση και όχι προσωπικά, τείνουν να αναζητούν ασφάλεια στους κόλπους μεγάλων ομάδων και να ταυτίζονται με τις αφηγήσεις που συμπλησιάζουν στην οπτική τους. Μοιραία, επιλέγουν από τις υπάρχουσες. Έτσι, οι άνθρωποι καταλήγουν να πιστεύουν στα θαύματα και τις ψευδο-ηρωικές αφηγήσεις τύπου Μίκη Θεοδωράκη, μόνο και μόνο γιατί δεν έχουν στη διάθεσή τους κάποια άλλη επιλογή, αφού δεν είναι μυστικό πως οι βασικές μεγάλες αφηγήσεις της μεταπολεμικής μας πολιτικής ζωής, η δεξιά και η κεντροαριστερή, απέτυχαν και καταρρέουν παρά τις όποιες και σκόρπιες επί μέρους επιτυχίες τους. Η υστέρηση των τελευταίων βέβαια αντανακλά το επίπεδο μιας αδύναμης κοινωνίας όπως εύστοχα σημειώνει σε άρθρο του ο Γιώργος Σιακαντάρης. Εντούτοις φαίνεται πως οι ιδεολογικές και πολιτικές ελίτ που μας κυβερνούν, δεν νιώθουν ιδιαίτερα στην πλάτη τους το σπρώξιμο κάποιας νεόκοπης ελίτ (για να θυμίσω τη ρήση του Λένιν πως “κανένα καθεστώς δεν έπεσε χωρίς σπρώξιμο”), και όσο συμβαίνει αυτό, θα παραμένουν με τον άλφα ή βήτα τρόπο, με εκείνη ή την άλλη μορφή, στην εξουσία. Αυτό δεν είναι απαραίτητα κακό, μιας και η άλλη επιλογή θυμίζει την κατάρρευση στο κενό των πάλαι ποτέ κομμουνιστικών ελίτ στην ανατολική Ευρώπη, που συνοδεύτηκε από το απόλυτο χάος το οποίο χρειάστηκε πολλά χρόνια για να καλυφθεί, με άλλοτε άλλη επιτυχία.

Νομίζω πως τα πράγματα έχουν πια απλοποιηθεί. Έχουμε δύο επιλογές: ή θα επαναδιατυπώσουμε ως έθνος τις μεγάλες μας πολιτικές αφηγήσεις με τρόπο ώστε να εξασφαλίζουν παιδεία, υγεία και κοινωνική δικαιοσύνη με επάρκεια κοινωνικής κινητικότητας, ή θα καταστούμε έθνος-ζητιάνος. Αλλά ενώ η λογική προβάλλει αυτές τις δύο επιλογές, το πολιτικό μου αισθητήριο μου λέει πως θα σερνόμαστε για όσο το δυνατόν περισσότερο χρονικό διάστημα στην ακμή ανάμεσα στις δύο επιλογές, μην κάνοντας ούτε το ένα, ούτε το άλλο. Και η ακμή, κόβει. Και συσσωρεύει πόνο.

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (0)

Κλάψε, παλιάτσο!

Συγγραφέας: Αριστείδης Χατζής | Ημερομηνία: 08 Jun 2011

Το άρθρο αυτό του Αριστείδη Χατζή, δημοσιεύτηκε την Τετάρτη 8 Ιουνίου 2011 στην εφημερίδα ‘ΤΑ ΝΕΑ’.

 

Για να παραφράσουµε τη γνωστή ρήση του Εγκελς (που αντέγραψε ο Μαρξ), στην Ελλάδα η Ιστορία επαναλαµβάνεται σαν φαρσοκωµωδία. Διότι µόνο ως φαρσοκωµωδία µπορεί να χαρακτηριστεί αυτό που διαδραµατίζεται αυτές τις ηµέρες στην Πλατεία Συντάγµατος ένθεν κακείθεν. Σ’ αυτή τη φαρσοκωµωδία έχουµε τουλάχιστον δύο σκηνές: τη σκηνή στο παλκοσένικο και τη σκηνή στον δρόµο. Οµως παίζεται το ίδιο έργο και µάλιστα της ίδιας τεχνοτροπίας. Διότι και τα δύο έργα που βλέπουµε αποτελούν χαρακτηριστικά δείγµατα Κοµέντια ντελ’ Αρτε: έχουµε µασκαράδες που αυτοσχεδιάζουν, προδοσίες και απελπισία ταυτόχρονα µε κωµικοτραγικά στιγµιότυπα, γελοίους χαρακτήρες και φυσικά πονηρούς υπηρέτες που είναι έτοιµοι να χρησιµοποιήσουν κάθε είδους δολοπλοκία για να πετύχουν τους σκοπούς τους.

Το υποτυπώδες σενάριο είναι το ίδιο: οι ηθοποιοί στο παλκοσένικο έχουν κάνει τη ζηµιά και τώρα παριστάνουν ότι δεν έχουν καµία ευθύνη, οι ηθοποιοί στον δρόµο που συµµετείχαν ως ηθικοί αυτουργοί και ταυτόχρονα συνεργοί σ’ αυτή τη ζηµιά, παριστάνουν τώρα και αυτοί ότι δεν είχανε ποτέ καµία ευθύνη – ούτε καν γνώριζαν. Εχουν κρυφτεί και οι δύο κάτω από το τραπέζι και επειδή δεν τους χωράει µαζί, σπρώχνει ο ένας για να διώξει τον άλλον. Συνήθως οι σκηνές αυτές γίνονται ακόµα πιο κωµικές όταν οι χαρακτήρες τους νοµίζουν ότι πρωταγωνιστούν σε τραγωδία. Μετατρέπονται όµως σε σουρεαλιστικές όταν απέναντι από τη µία σκηνή δεν υπάρχουν θεατές αλλά η άλλη σκηνή. Ο αντικατοπτρισµός που δηµιουργείται τυφλώνει τους πάντες.

Αυτό το θέατρο εν θεάτρω µπορεί να αρχίζει σαν φαρσοκωµωδία µε παλιάτσους, αρλεκίνους και κολοµπίνες, µπορεί όµως να καταλήξει µε τον τραγικό τρόπο που καταλήγει η όπερα «Παλιάτσοι» του Ρουτζέρο Λεονκαβάλο (την ξαναείδαµε στο Ηρώδειο από τη Λυρική Σκηνή, στο πλαίσιο του Φεστιβάλ Αθηνών). Ο Παλιάτσος πριν εγκληµατήσει έχει χάσει την ικανότητα να διακρίνει την πραγµατικότητα από τη φαντασία. Περιφέρεται ζαλισµένος στη σκηνή µην ξέροντας τι να κάνει, ποιος είναι ο ένοχος, πώς θα τον βρει και µε τι τρόπο θα τον τιµωρήσει. Είναι ταυτόχρονα τραγικός και γελοίος. Είναι τραγικός γιατί τον πρόδωσαν, είναι γελοίος γιατί δεν καταλαβαίνει ότι κι αυτός είναι υπεύθυνος για την τραγική κατάληξη. Ο Παλιάτσος, όπως και οι «Αγανακτισµένοι» εντός και εκτός Βουλής, πάσχουν από αυτό που οι ψυχολόγοι ονοµάζουν «γνωστική ασυµφωνία» (cognitive dissonance), δηλαδή την τάση που όλοι έχουµε, λίγο – πολύ, να σφραγίζουµε τα µάτια µας και τα αυτιά µας για να µην ακούσουµε κάτι που θα διαψεύσει την όµορφη εικόνα που έχουµε πλάσει για τον εαυτό µας.

Οταν η αντιπαράθεση αυτών που πιστεύουµε µε αυτά που η εµπειρική πραγµατικότητα µας υποχρεώνει να δεχτούµε, δηµιουργεί δύο γνωστικά αντιφατικούς κόσµους (τον κόσµο της ειδυλλιακής φαντασίας και τον κόσµο της σκληρής πραγµατικότητας), πολύ συχνά, αντί να προσαρµόσουµε τη συµπεριφορά µας στην πραγµατικότητα, προτιµούµε να προσαρµόσουµε την εικόνα µας για την πραγµατικότητα στην ψευδή εικόνα του εαυτού µας. Χώνουµε το κεφάλι µας στο χώµα, σαν τη στρουθοκάµηλο και ελπίζουµε ότι έτσι η πραγµατικότητα ίσως να πάψει να υπάρχει.

Αλλά στην περίπτωσή µας αναπαράγεται και µία άλλη κλασική σκηνή του κωµικού θεάτρου: ο πρωταγωνιστής κοιµάται και βλέπει ένα ωραίο όνειρο γεµάτο έρωτες και ηρωισµούς αλλά όταν τον ξυπνάνε, ενώ αγανακτεί που τον ενόχλησαν, συνεχίζει να ονειρεύεται. Σ’ αυτήν τη θέση µεταξύ ύπνου και ξύπνου µπορεί να δει κανείς τα πιο ζωηρά όνειρα. Μπορεί να νοµίσει ότι διαβουλεύεται στην Αθήνα του Περικλή ή φυλάει τις Θερµοπύλες µε τον Λεωνίδα, µπορεί να πιστέψει ότι ανατινάζει τους Γερµανούς στον Γοργοπόταµο ή ότι διαδηλώνει στα Ιουλιανά ενάντια στο βασιλικό πραξικόπηµα µε το δικαίωµα που του δίνει το άρθρο 114.

Αυτό όµως που είναι τραγικό και συνάµα γελοίο στην υπόθεσή µας είναι ότι οι πρωταγωνιστές και στις δύο σκηνές είναι τα ίδια πρόσωπα που παίζουν τον ίδιο ρόλο µε άλλα ρούχα, ελπίζοντας να µη διαπιστωθεί η οµοιότητα. Αυτοί που βγάζουν αποφάσεις στην «παραεκκλησία του δήµου» δεν είναι άγνωστοι, δεν έχουν προκύψει από παρθενογένεση, δεν χρησιµοποιούν καν διαφορετικές µεθόδους ή έχουν άλλους στόχους. Οι άλλοι που εργάζονται στο παλκοσένικο, οι επαγγελµατίες ηθοποιοί, δεν είναι θίασος που µας επισκέπτεται, δεν είναι άγνωστοι οι πρωταγωνιστές του. Εχουµε πληρώσει το εισιτήριο για να τους δούµε. Τώρα βέβαια θέλουµε τα λεφτά µας πίσω γιατί δεν µας αρέσει το τέλος. Αλλά έπρεπε να το προβλέψουµε όταν γράφαµε µαζί τους το σενάριο.

—————————————————————————————————————-
Ο Αριστείδης Χατζής είναι επίκουρος καθηγητής Φιλοσοφίας Δικαίου και Θεωρίας Θεσµών στο Τµήµα Μεθοδολογίας, Ιστορίας και Θεωρίας της Επιστήµης του Πανεπιστηµίου Αθηνών

Share/Save/Bookmark  |  Σχολιάστε το κείμενο (0)

Show Buttons
Hide Buttons