MyStigma

1. Αρχική
2. Πολιτική
3. Υγεία
4. Πολιτισμός
5. Πόλη
6. About
7. Επικοινωνία

Τώρα που το ιατρικό σώμα ζει στον ‘πυρετό’ της επικείμενης σύστασης του ΕΟΠΥΥ διακινείται από πολλούς το επιχείρημα ότι οι ιατροί που δεν θα συμβληθούν με το νέο οργανισμό, θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να συνταγογραφούν ηλεκτρονικά στους ασφαλισμένους του. Προβάλλεται μάλιστα αυτό το επιχείρημα ως δικαίωμα των ιατρών που απορρέει κατευθείαν από την άδεια εξασκήσεως επαγγέλματος. Η συνταγογράφηση αυτή-καθεαυτή είναι οπωσδήποτε δικαίωμα κάθε ιατρού. Αλλά η συνταγογράφηση σε ασφαλισμένους κάποιου φορέα κοινωνικής ασφάλισης είναι κάτι διαφορετικό για έναν πάρα πολύ απλό λόγο: ο ασφαλιστικός οργανισμός πληρώνει το λογαριασμό.

Η ‘αγορά’ του φαρμάκου έχει ουσιώδεις διαφορές από την αγορά άλλων ειδών και υπηρεσιών. Όταν ένας πολίτης χρειάζεται ένα αγαθό, το διαλέγει και το πληρώνει ο ίδιος. Όταν ο ίδιος πολίτης χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή, δεν την διαλέγει αυτός, τη διαλέγει ο ιατρός του και δεν την πληρώνει αυτός (κατά μείζονα λόγο), την πληρώνει ο ασφαλιστικός του οργανισμός.

Σε αυτή την τριγωνική σχέση είναι κάπως δύσκολο αυτός που πληρώνει να μην έχει τη δυνατότητα να αρθρώσει λόγο. Γιατί περί αυτού πρόκειται. Όσοι υποστηρίζουν αυτό το επιχείρημα λένε “μα, θα μας ελέγχει η ηλεκτρονική συνταγογράφηση”, ή άλλοι προτείνουν τη θέσπιση κανόνων συνταγογράφησης ή θεραπευτικών πρωτοκόλλων από τις επιστημονικές ιατρικές εταιρείες. Κατ’ αρχάς τη δυνατότητα επιβολής διοικητικών κυρώσεων, αν υποτεθεί ότι ένας ιατρός παραβιάζει τους παραδεδεγμένους κανόνες, μπορεί να την έχει μόνο ένα Νομικό Πρόσωπο.  Συνεπώς, τα περί ηλεκτρονικής συνταγογράφησης δεν στέκουν καθώς αυτή συνιστά τεχνολογικό εργαλείο, είναι bits ‘n’ bytes και όχι πολιτειακός θεσμός. Οι ιατρικές επιστημονικές εταιρείες από την άλλη, θα έπρεπε ήδη να έχουν ασχοληθεί με θεραπευτικά πρωτόκολλα κτλ αλλά μάλλον δεν περίσσευε χρόνος από τη διοργάνωση συνεδρίων. Μακάρι να το κάνουν τώρα. Αλλά ακόμη και αν το κάνουν, ούτε οι εταιρείες αυτές έχουν τον απαραίτητο νομικό μανδύα για να ασκήσουν έλεγχο, πόσο μάλλον να επιβάλλουν κυρώσεις. Άλλωστε όλοι γνωρίζουμε ότι υπάρχουν επιστημονικές εταιρείες και ‘εταιρείες’, καθώς οποιαδήποτε παρέα επιστημόνων μπορεί να συστήσει μια τέτοια.

Άρα λοιπόν, για να μπορέσει να επιτραπεί ελεύθερα η συνταγογράφηση σε ασφαλισμένους θα πρέπει πρώτα να καλυφθεί το κενό ενός Νομικού Προσώπου που θα έχει την αρμοδιότητα να ασκεί ελέγχους, την πρόσβαση στις πληροφορίες που είναι αναγκαίες για τον έλεγχο και τη νομιμοποίηση να επιβάλλει κυρώσεις. Προσωπικά, δεν είμαι ενάντιος σε μια τέτοια προοπτική που ασφαλώς θα συμπεριλάμβανε και τον έλεγχο των φαρμακοποιών. Αλλά όσο αυτή απουσιάζει, δεν βλέπω πώς θα μπορούσε να επιτραπεί η ελεύθερη συνταγογράφηση, με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς να είναι υποχρεωμένοι, εκόντες-άκοντες να αποζημιώνουν τις συνταγές κάθε ιατρού.

Αν ανασκοπήσει κανείς την τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία, θα βρει καταγεγραμμένες τρεις απαιτήσεις για ποιοτική Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ):  α) τα πολυϊατρεία, β) ένα εξελιγμένο μοντέλο αποζημίωσης των ιατρών, και γ) η χρήση ψηφιακής τεχνολογίας. Αντίστοιχα, η ατομική άσκηση της ιατρικής, η αποζημίωση κατά πράξη και περίπτωση και η αδιαφανής αναλογική λειτουργία, αποθαρρύνονται. Είναι φυσικό, αυτές οι απαιτήσεις να λαμβάνονται υπόψιν τώρα που επιχειρείται μια μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ με τον ΕΟΠΥΥ. Και είναι αλήθεια, ότι στη χώρα μας και οι τρεις αυτές προϋποθέσεις απουσιάζουν. Αλλά το ζήτημα δεν είναι μόνο τι προκύπτει από τη βιβλιογραφία, τι είναι θεωρητικά σωστό ή τι προτείνεται πχ για τη Μασαχουσέτη, που δεν συγκρίνεται όχι με την Ελλάδα αλλά ούτε και με τις υπόλοιπες ΗΠΑ, αλλά τι είναι εφικτό για τη χώρα μας στη συγκεκριμένη συγκυρία, ποιος είναι ο στόχος και ποιός είναι ο δρόμος για το στόχο. Δεν είμαι καθόλου βέβαιος ότι αυτά που μας λείπουν μπορούν να στηθούν μέσα σε μια νύχτα, ή σε λίγους μήνες. Πάντως, ο νόμος 3819/2011 για τις «Διαρθρωτικές Αλλαγές στο Σύστημα Υγείας» που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων και τη θέσπιση του ΕΟΠΥΥ, είναι μια πραγματικότητα. Έκτοτε, μια μεγάλη συζήτηση έχει ξεκινήσει μεταξύ των ιατρών για το αν ο ΕΟΠΥΥ όπως θεσμοθετείται εξυπηρετεί τις ανάγκες τόσο των ιατρών να εργασθούν σε ένα αξιοπρεπές περιβάλλον, όσο και των ασθενών να λαμβάνουν ποιοτικές και αποτελεσματικές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αλλά αυτό που χαρακτηρίζει τις περισσότερες θέσεις που εκφράζονται από την πλευρά των ιατρών, είναι η αποσπασματική αναπαραγωγή κάποιων αποστροφών κυρίως του επικαιροποιημένου μνημονίου και λιγότερο του νόμου για τον ΕΟΠΥΥ. Και όπως είναι φυσικό, οι περισσότερες από αυτές περιστρέφονται γύρω από το θέμα της αμοιβής τους. Ανέλυσα σε άλλο άρθρο γιατί τα περί 700 ευρώ που δήθεν «τα λέει το μνημόνιο» είναι μυθεύματα. Το μόνο που λέει ουσιαστικά το μνημόνιο είναι ότι οι αμοιβές των ιατρών θα πρέπει να συνδέονται με τον αριθμό των ασθενών που τους επιλέγουν και δεν κάνει καμία αναφορά στο ύψος τους.

Ένα σημαντικό σημείο είναι το γεγονός πως στον ΕΟΠΥΥ, βάσει του άρθρου 26 (Θέματα Προσωπικού) εντάσονται όλοι οι μέχρι τώρα συμβεβλημένοι ιατροί των ταμείων των οποίων οι κλάδοι υγείας τον συγκροτούν, με την εργασιακή σχέση την οποία έχουν («Συμβάσεις μίσθωσης έργου που έχουν συναφθεί με ιατρούς, οδοντιάτρους, φαρμακοποιούς και λοιπά φυσικά πρόσωπα εξακολουθούν να ισχύουν έναντι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.»). Δηλαδή, ο συμβεβλημένος ιατρός με τον ΟΠΑΔ, συνεχίζει να βλέπει τους ασφαλισμένους του Δημοσίου με τους ίδιους όρους που το έκανε μέχρι σήμερα, τουλάχιστον για το 2011. Το ίδιο ισχύει για τον συμβεβλημένο με το ΙΚΑ, με τον ΟΑΕΕ κοκ. Αυτό σημαίνει πως ο ΕΟΠΥΥ ξεκινά με περίπου 19-20.000 συμβεβλημένους ιατρούς (7.000 το ΙΚΑ, 12.700 ο ΟΠΑΔ, 4.500 ο ΟΑΕΕ, μείον τις επικαλύψεις), όσους δηλαδή είχαν μέχρι σήμερα κάποια σύμβαση με τα ταμεία που συγκροτούν τον ΕΟΠΥΥ. Το –προφανές- του άρθρου, επιβεβαιώνει ο ίδιος ο υπουργός Υγείας σε συνέντευξή του στο ραδιοφωνικό σταθμό “Flash” και στους δημοσιογράφους Δήμητρα Ευθυμιάδου και Κωστή Παρρά, στις 11/02/2011: «Επαναλαμβάνω ότι όλες οι συμβάσεις, για όλες τις μορφές εργασίας που θα συνυπάρχουν στο νέο Οργανισμό δεν θα πειραχτούν. Για τις νέες συμβάσεις θα δούμε τις δυνατότητες από πλευράς της χρηματοδότησης που θα έχουμε, όπως ο νόμος ορίζει. Το  πώς θα τις διαμορφώσουμε είναι κι αυτό  θέμα προς συζήτηση.» (η υπογράμμιση δική μου). Σωστά λοιπόν, το θέμα είναι τι θα γίνει με τις νέες συμβάσεις και με τις παλιές όταν  αυτές λήξουν. Αυτό είναι ένα πάρα πολύ σημαντικό θέμα που θα συμβάλλει καθοριστικά στην επιτυχία ή την αποτυχία του ΕΟΠΥΥ. Τι δυνατότητες υπάρχουν; Τι από αυτά μπορεί να υλοποιηθεί;

Σε γενικές γραμμές, τρείς είναι οι μέθοδοι πληρωμής των ιατρών:

1. Αντιμισθία
2. Κατά κεφαλήν (per capita, capitation)
3. Κατά πράξη και περίπτωση (fee for service)

Στις τρείς αυτές κατηγορίες, μπορούν να ενσωματωθούν συμπληρωματικές αποζημιώσεις όπως έξοδα συντονισμού (coordination fees), κίνητρα απόδοσης (pay for performance, payment by results), συνταγογράφησης και άλλα κίνητρα διαφόρων ειδών. Έχουν επίσης αναπτυχθεί αρκετές υβριδικές μορφές πληρωμής, μοντέλα που ταξινομούνται κατά το μάλλον μεταξύ 2^ης και 3^ης κατηγορίας όπως αυτό της αποζημίωσης ανά επεισόδιο υγείας (bundled payment) ή του ολοκληρωμένου συστήματος πληρωμών του Goroll (comprehensive payment system), κοκ. Ας τα δούμε.

1) Η αντιμισθία συνιστά μια ισοπεδωτική μέθοδο πληρωμής, ειδικά όταν εργοδότης είναι το κράτος. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μιλάμε για το ίδιο κράτος που έχει αποδειχθεί ιστορικά ανίκανο να ανταμοίψει τους ικανούς υπαλλήλους και να κινητροποιήσει τους λιγότερο ικανούς. Η οριζόντια αποζημίωση των ιατρών της ΠΦΥ με οποιοδήποτε ποσό, είναι μια εσφαλμένη προσέγγιση όχι μόνο γιατί η μέθοδος της αντιμισθίας είναι εξαιρετικά αντιπαραγωγική και οδηγεί σε δημοσιοϋπαλληλική συμπεριφορά. Αλλά και γιατί η υπόθεση της παραγωγής υπηρεσιών ΠΦΥ είναι μια απόλυτα τοπική υπόθεση. Συναρτάται με τις γεωγραφικές συντεταγμένες του σημείου παραγωγής. Δεν παράγονται με τον ίδιο τρόπο και με το ίδιο κόστος οι υπηρεσίες ΠΦΥ στις Πρέσπες και στο Κολωνάκι, δεν απευθύνονται στους ίδιους πληθυσμούς, ούτε τα χρήματα (κόστος ζωής, υποδομών κτλ) έχουν παντού την ίδια αξία. Αυτή η απλή αλήθεια ερμηνεύει γιατί μια ιατρική επίσκεψη μπορεί να κοστίζει στη χώρα από τίποτα έως 300 ευρώ. Οι ισοπεδωτικές προτάσεις αποτυγχάνουν να αντιληφθούν ότι θα δημιουργήσουν άλλης τάξεως προβλήματα και μεγαλύτερες ανισότητες από αυτές που επιθυμούν να καταπολεμήσουν. Επίσης, μοιάζει αδιανόητο για ένα ελεύθερο επάγγελμα, να καθορίζεται από το κράτος μια οροφή απολαβών. Αρκετοί ισχυρίζονται ότι επί τη βάσει μιας σταθερής αντιμισθίας θα μπορούσε να υπολογιστεί ένας συντελεστής ‘παραγωγικότητας’ για κάθε ιατρό που θα μετέβαλλε την αμοιβή του σε κάποιο ορισμένο εύρος, πχ + ή – 30%. Αλλά για να το κάνεις αυτό, πρέπει πρώτα να έχεις ένα τρόπο να μετρήσεις την ιατρική αποτελεσματικότητα και ποιότητα. Το πρόβλημα εδώ δεν έγκειται μόνο στην ταυτοποίηση ενός έγκυρου αλγόριθμου για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας της ιατρικής εργασίας, έργο που από μόνο του είναι εξαιρετικά σύνθετο. Αλλά και στην ταυτοποίηση ενός αλγόριθμου που να μπορεί να τον ‘τρέχει’ επιχειρησιακά μια κρατική δομή όπως ο ΕΟΠΥΥ.

Ο αλγόριθμος αυτός θα πρέπει να μπορεί να μετουσιώνει μια σειρά από εισερχόμενα δεδομένα (inputs) σε μια εξερχόμενη τιμή αποτελεσματικότητας και ποιότητας (output) ή σχηματικά

Είναι επιβεβλημένο οι ανωτέρω, εντελώς ενδεικτικές, κατηγορίες εισακτέων δεδομένων να μετασχηματίζονται μέσω μιας ομάδας κανόνων και σε αυστηρά προκαθορισμένα και πεπερασμένα βήματα, σε έναν ‘συντελεστή παραγωγικότητας’, ο οποίος θα χρησιμοποιείται στον υπολογισμό της αμοιβής κάθε ιατρού. Όπως μπορεί εύκολα κανείς να καταλάβει, αυτό είναι εξαιρετικά δύσκολο αν όχι συνολικά προβληματικό, γιατί δουλειά αυτού του αλγορίθμου θα ήταν να κάνει μετρήσιμο το υποκειμενικό. Πχ, πώς τεκμηριώνεται το επικοινωνιακό μοντέλο του ιατρού; Δεν επεκτείνομαι περαιτέρω στη διακιολόγηση ότι  η μέτρηση αυτών –και άλλων- παραμέτρων δεν μπορεί να αντικειμενικοποιηθεί, τουλάχιστον εύκολα. Ας το κάνουν όσοι ισχυρίζονται το αντίθετο. Και κυρίως, σκόπιμα δεν αναφέρθηκα καθόλου στο εξαιρετικά σημαντικό κεφάλαιο των αποτελεσμάτων από τη φροντίδα των ασθενών. Έχουν άραγε αναλογιστεί όσοι επικαλούνται τα ‘outcomes’, πόσο επιχειρησιακά δύσκολο είναι να γίνει κάτι τέτοιο στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας, σε εθνική κλίμακα, στη χώρα μας; Ακόμα και αν θέλαμε να καταγράψουμε μόνο τα αποτελέσματα από την αντιμετώπιση των ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού, κάτι τέτοιο θα απαιτούσε σημαντικούς πόρους (ψηφιακούς κυρίως αλλά και ανθρώπινους) που όχι μόνο δεν είναι διαθέσιμοι αλλά και δεν βρίσκεται εν εξελίξει κανένας σχεδιασμός για την απόκτησή τους. Ακόμα και για το πιό απλό και διαδεδομένο χρόνιο νόσημα, την ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, η παρακολούθηση της οποίας είναι πολύ εύκολη και η θεραπεία της σε γενικές γραμμές στανταρισμένη, δεν μπορεί κανείς να παραγνωρίσει τον παράγοντα ‘ασθενής’. Επιτρέπεται άραγε να τιμωρείται ο ιατρός γιατί ο ασθενής του αρνείται να πειθαρχεί στις φαρμακολογικές, διαιτητικές και άλλες οδηγίες του; Αλλά, ας δεχθούμε χάριν της συζητήσεως, ότι η συμμόρφωση των ασθενών δεν είναι πρόβλημα. Πώς συλλέγονται οι πιέσεις εκατομμυρίων ασθενών; Κάθε πότε; Πού αποθηκεύονται; Πώς ξεχωρίζει κανείς μια εικονική μέτρηση από μία πραγματική; Με ποιούς άλλους παράγοντες συναρτώνται αυτές οι τιμές και βάσει ποιάς εξίσωσης βαθμολογείται ο γιατρός; Πολύ φοβάμαι ότι ενώ η συζήτηση αυτή είναι πολύ χρήσιμη και της αξίζει χρόνος, σοβαρότητα και επιστημονικό κύρος, δεν είναι κάτι του παρόντος, ούτε μπορεί να σχεδιαστεί σε 1-2-3 ή 4 μήνες για τις ανάγκες του ΕΟΠΥΥ.

Νομίζω επίσης, πως πρέπει να παραδειγματιστούμε από το έργο της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης. Στο έργο αυτό, εμπλέκονται μετά βίας και θεωρητικά 84.000 χρήστες (σήμερα όχι περισσότεροι από 16.000), ιατροί και φαρμακοποιοί. Κι όμως, γι αυτόν τον πενιχρό αριθμό χρηστών, αναζητούνται οι απαιτούμενοι υποστηρικτικοί πόροι. Αποδεικνύεται με τον πιό περίτρανο τρόπο ότι αυτό που ήταν εφικτό για έναν δευτεροετή φοιτητή (Mark Zuckerberg) του Harvard το Φεβρουάριο του 2004, δηλαδή να ‘σηκώσει’ ένα καινοτόμο site κοινωνικής δικτύωσης με το όνομα ‘Facebook’ από το υπνοδωμάτιό του στη φοιτητική εστία, είναι τρομερά δύσκολο για το ελληνικό κράτος. Για την ιστορία, όταν ο πιτσιρικάς αλλά δημιουργικός Zuckerberg, έλαβε την πρώτη του σοβαρή χρηματοδότηση από venture capitalists (12,7 εκ. $), το Μάϊο του 2005, το Facebook είχε ήδη 5.500.000 μανιώδεις χρήστες.

2) Πληρωμή κατά κεφαλήν είναι η μέθοδος κατά την οποία ορίζεται συνήθως ένα ετήσιο ποσό αποζημίωσης ανά ασθενή. Ο γιατρός πληρώνεται με το γινόμενο αυτού του ποσού επί τον αριθμό των ασθενών που τον έχουν επιλέξει. Με άλλα λόγια, ο γιατρός, έναντι ορισμένου αντιτίμου, αναλαμβάνει να περιφρουρήσει τα συμφέροντα της υγείας του ασφαλισμένου για ένα έτος. Ο ασφαλισμένος μπορεί να μη χρειαστεί καθόλου τον γιατρό ή και να τον χρειαστεί πολλές φορές, αλλά η αμοιβή του γιατρού είναι πάντα η ίδια. Έχει το πλεονέκτημα ότι για τον γιατρό δεν υπάρχει κίνητρο αλλεπάλληλων επισκέψεων στο ιατρείο του, αλλά παρόλ’ αυτά, ο ασθενής πρέπει να μείνει ικανοποιημένος ώστε να επιλέξει τον ίδιο γιατρό και τον επόμενο χρόνο. Το βασικό μειονέκτημα αυτού του μοντέλου είναι ότι ευνοεί την υποχρησιμοποίηση των πόρων, η οποία μπορεί να ενθουσιάζει τους οικονομιστές αλλά κάνει τους πολιτικούς υγείας να ιδρώνουν στη σκέψη των συνεπειών για την υγεία του πληθυσμού μεσο-μακροπρόθεσμα. Το μειονέκτημα αυτό έχει επιχειρηθεί να διορθωθεί με δύο κυρίως μεθόδους: α) την επαύξηση της αμοιβής ανάλογα με την επιθυμητή έκβαση (supplement payment for desired outcomes) και β) την επαύξηση της αμοιβής ανάλογα με τον κίνδυνο που συνεπάγεται η κάθε κατάσταση (risk-adjusted bonus). Για το πρώτο αναφέρθηκα νωρίτερα. Το δεύτερο είναι σχετικά πιο εύκολο να υλοποιηθεί εν μέρει, αφού η ηλικία, το φύλο και μερικά ακόμη διαθέσιμα δεδομένα μπορούν να χρησιμοποιηθούν εύκολα για τον υπολογισμό του κινδύνου (πχ δεν κινδυνεύει το ίδιο ένας 20χρονος και ένας 70χρονος, άρα ο γιατρός που βλέπει περισσότερους 70χρονους πρέπει να αμοίβεται περισσότερο). Ακόμα κι αυτό πάντως, απαιτεί την ύπαρξη πόρων που δεν είναι άμεσα διαθέσιμοι.

3) Η μέθοδος κατά πράξη και περίπτωση χρησιμοποιείται σήμερα κυρίως στον ΟΠΑΔ και έχει σε βάρος της το σωστό επιχείρημα ότι ευνοεί την προκλητή ζήτηση υπηρεσιών. Παρά ταύτα, υπάρχουν εμπόδια στην άμετρη κατακύρωση επισκέψεων αφού η δεύτερη επίσκεψη ανά ιατρική ειδικότητα στον ίδιο μήνα αποζημιώνεται μόλις με το ήμισυ της πρώτης, ενώ τυχόν τρίτη απαιτεί γραφειοκρατική έγκριση από ελεγκτή και στην πράξη δεν υπάρχει. Το 2008 οι ασφαλισμένοι του ΟΠΑΔ έκαναν σχεδόν 14 εκατομμύρια επισκέψεις στους συμβεβλημένους με τον οργανισμό ιατρούς, δηλαδή σχεδόν 9 επισκέψεις ανά ασφαλισμένο, με συνολικό κόστος περίπου 270 εκ ευρώ. Τα χρήματα αυτά μοιράστηκαν 12.500 ιατροί, με μέσο όρο ετήσιας αποζημίωσης 21.600 ευρώ ή περίπου 1.800 ευρώ μηνιαίως. Αν αυτό γενικευόταν στον ΕΟΠΥΥ, θα δημιουργούσε δαπάνη περί το 1,75 δις ευρώ ετησίως. Το πρόβλημα όμως δεν είναι κυρίως οι ιατρικές επισκέψεις αλλά οι πράξεις και οι παρακλινικές εξετάσεις, οι οποίες το 2008 ανήλθαν σε περίπου 320 εκ ευρώ. Αν αυτά ίσχυαν για όλους τους ασφαλισμένους θα προέκυπτε δαπάνη 2.05 δις ευρώ και συνολική (επισκέψεις+πράξεις+παρακλινικές εξετάσεις) 3,8 δις, ποσό αρκετά υψηλό. Ας μη ξεχνάμε όμως ότι το 2008 ήταν μακράν η χειρότερη οικονομικά χρονιά, κατά την οποία η σπατάλη εκτοξεύτηκε. Τα ποσά αυτά γνωρίζουμε ότι μειώθηκαν το 2009 και το 2010  πιθανώς στα πλαίσια και της γενικότερης ύφεσης, χωρίς να είναι διαθέσιμα τα ακριβή στοιχεία. Ακόμη, τα 320 εκ ευρώ του 2008 για πράξεις δεν τα συνταγογράφησαν μόνο οι συμβεβλημένοι ιατροί αλλά όλοι, αφού ακόμα και μη συμβεβλημένοι ιατροί είχαν αυτό το δικαίωμα. Ο περιορισμός του δικαιώματος αυτού μόνο στους συμβεβλημένους, όπως συμβαίνει ανέκαθεν στο ΙΚΑ, τον ΟΑΕΕ κτλ αλλά και σε όλο το δυτικό κόσμο, μπορεί να συρρικνώσει περαιτέρω αυτό το κονδύλι. Ένα κονδύλι που ήδη μειώθηκε σημαντικά με τη θεσμοθέτηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης την οποία πρώτος ο ΟΠΑΔ εισήγαγε για τις ιατρικές πράξεις και παρακλινικές εξετάσεις, με την κατά κεφαλήν δαπάνη να μειώνεται τους πρώτους μήνες από τα 134 στα 75 ευρώ (44% μείωση). Θα πρέπει επίσης να διερευνηθεί ενδεχομένως κάποιο ανώτατο ποσοστό αυτο-παραπομπών (αυτο-παραπομπή συνιστά η έκδοση παραπεμπτικού για πράξη που εκτελεί ο ίδιος ιατρός) σε συνάρτηση με τον συνολικό αριθμό των επισκέψεων. Παρόμοια πρόνοια μπορεί να ληφθεί για τις ακριβές απεικονιστικές εξετάσεις δεδομένου ότι διεθνή στοιχεία δείχνουν ότι αυξάνουν δραματικά σε ποσοστό χωρίς αντίστοιχα οφέλη για την υγεία, με πολύ υψηλούς αριθμούς φυσιολογικών εξετάσεων (που κι αυτές είναι χρήσιμες αλλά έως ενός βαθμού). Τα ζητήματα αυτά θα πρέπει να αντιμετωπιστούν από τον μείζονος σημασίας νέο κανονισμό παροχών του ΕΟΠΥΥ.

4) Οι πιό σύνθετες μορφές αποζημίωσης θέτουν ανυπέρβλητες, προς το παρόν, προϋποθέσεις για την ελληνική πραγματικότητα. Δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή η δυνατότητα να εκτιμηθεί το ύψος αποζημιώσεων για τη συνολική φροντίδα ενός υγειονομικού επεισοδίου (Evidence-informed Case Rate) όπως πχ συμβαίνει στην περίπτωση της μεθόδου Prometheus η οποία είναι παράδειγμα bundled payment. Μια ιδέα για το πώς υπολογίζονται κατά Prometheus οι αποζημιώσεις για μερικά χρόνια νοσήματα, μπορεί κανείς να βρεί εδώ. Ίσως ακόμα πιό ενδιαφέρουσα να είναι η θέση του καθηγητή στο Harvard και επικεφαλής του “The Massachusetts Coalition for Primary Care” αλλά και της επιτροπής για τη μεταρρύθμιση του μοντέλου πληρωμής (Payment Reform Task Force) στις ΗΠΑ, Allan Goroll, ο οποίος, παρά το ότι αναγνωρίζει ότι το μοντέλο του της ολοκληρωμένης πληρωμής (comprehensive payment) απαιτεί μεταρρύθμιση του τρόπου αποζημίωσης των ιατρών της ΠΦΥ, σχολίασε πως το να αλλάζεις μέθοδο πληρωμών είναι εγχείρημα για γενναίους, καθώς “it’s the devil you know versus the devil you don’t”. Ειρήσθω εν παρόδω, σημαντική κρίνω και τη θέση του Goroll για τα κέντρα χρονίων νοσημάτων που προτείνονται από μερικούς: θεωρεί πως δεν είναι σωστή λύση, καθώς οι αποκλειόμενοι από τέτοιες υψηλής ποιότητας δομές, θα συγκροτήσουν σύντομα τις νέες γενιές χρονίως πασχόντων και αντιπροτείνει υιοθέτηση του μοντέλου των πολυϊατρείων (Patient Centered Medical Home, PCMH) για όλους τους ασθενείς, χωρίς διαχωρισμούς ανάμεσα σε χρονίως πάσχοντες και μη.

Από την ανασκόπηση των ανωτέρω, μπορεί κανείς να εξάγει τα συμπεράσματά του. Το δικό μου συμπέρασμα είναι πως δεν υπάρχει δυνατότητα να γίνει κάποιο μεγάλο άλμα στο μοντέλο πληρωμών, αφού απαιτείται ενδιάμεσα σκληρή εργασία και θεσμοθέτηση άλλων μεταρρυθμίσεων.

Η πρότασή μου έχει ως εξής:

Προτείνεται, βάσει των υψηλότερων DALY’s (Disability adjusted life-years) στη χώρα, να επιλεγούν οι πέντε -ας πούμε- κυριότερες ασθένειες (τα DALY’s του 2004 κατεδείκνυαν κατά φθίνουσα σειρά την ισχαιμική καρδιοπάθεια, την αγγειοεγκεφαλική νόσο, τη μονοπολική διαταραχή, την απώλεια ακοής και τις άνοιες ως τις πέντε σημαντικότερες ασθένειες) και να καθοδηγηθούν οι ασθενείς που πάσχουν από μια ή περισσότερες από αυτές τις ασθένειες να επιλέξουν έναν συντονιστή-ιατρό ο οποίος θα μπορεί να είναι γενικός ιατρός, παθολόγος ή ειδικός ιατρός για τη νόσο του ασθενούς. Ο ιατρός αυτός πέραν των άλλων θα φέρει και την ευθύνη συντονισμού μεταξύ των διαμερισμάτων στην παροχή υπηρεσιών υγείας και προτείνεται να αμοίβεται με τη μέθοδο κατά κεφαλήν πληρωμής, διορθωμένη για τον κίνδυνο (στο άμεσο μέλλον) και επαυξημένη με έξοδα συντονισμού, το δε ωράριο καθημερινής εργασίας τους που θα αφιερώνεται σε αυτούς τους ασθενείς, θα εξαρτάται από τον αριθμό των ασθενών που θα τους έχουν επιλέξει. Στο μοντέλο αυτό προτείνεται να ενταχθούν επίσης τα παιδιά και οι παιδίατροι.

Οι λοιποί ιατροί αλλά και οι συντονιστές-ιατροί στον υπόλοιπο χρόνο εργασίας τους, προτείνεται να αποζημιώνονται κατά πράξη και περίπτωση, με τις επιφυλάξεις που εκφράστηκαν στην αντίστοιχη παράγραφο.

Επιπλέον, μέσω της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης θα μπορούσαν να προκύψουν κάποια bonuses για τους ιατρούς: πχ αν ο ιατρός ξεπερνά το 10 ή 20 ή 30% της συνταγογραφίας του, σε γενόσημα, γιατί να μην επιστρέφει σ’αυτόν ένα ποσοστό της εξοικονόμησης που παρήγαγε; Αλλά κάτι τέτοιο θα απαιτούσε τα γενόσημα να είναι όντως φθηνότερα των πρωτοτύπων, κάτι που δεν ισχύει αυτή τη στιγμή.

Το μοντέλο αυτό θα μπορούσε να ‘στηθεί’ αρκετά γρήγορα για τις ανάγκες του ΕΟΠΥΥ και θα μπορούσε να αναθεωρηθεί με άνεση χρόνου έως ότου μελετηθούν και αποκτηθούν επιπλέον πόροι που θα διευκόλυναν την υιοθέτηση ενός περισσότερο κατάλληλου και πιό μοντέρνου μοντέλου πληρωμής, σε συνάρτηση πάντοτε με τις μεταρρυθμίσεις (πχ πολυϊατρεία) που απαιτούνται για την καλύτερη προστασία της υγείας του πληθυσμού οι οποίες, ας μη ξεχνάμε, έχουν προτεραιότητα. Πάντως, και οι αμοιβές των ιατρών επηρεάζουν την υγεία, αφού η προσβασιμότητα στις υπηρεσίες πέρα από τη γεωγραφική της διάσταση (τι λέει γι αυτήν το υπουργείο;) έχει και την γραφειοκρατική (ουρές αναμονής). Τις είδαμε στο ΙΚΑ και θα τις ξαναδούμε στον ΕΟΠΥΥ αν δεν προσελκύσει τον απαραίτητο αριθμό ιατρών.

Σε χθεσινή (06/03/2011) του συνέντευξη στην ‘Ελευθεροτυπία”, ο πρόεδρος του ΕΟΦ κύριος Τούντας, διετύπωσε το αυτονόητο: ότι δεν είναι δυνατόν να μην έχεις περιγράψει το περιεχόμενο των παροχών του νέου Οργανισμού για τους ασφαλισμένους και να ασχολείσαι με τις αμοιβές των ιατρών. Πρώτα πρέπει να ορίσεις το περιεχόμενο των παροχών, το δίκτυο παροχής τους, μετά να κοστολογήσεις αυτά και στο τέλος να ορίσεις τις ιατρικές αμοιβές. Πολύ σημαντικά ζητήματα όπως η γεωγραφική προσβασιμότητα, η ποιότητα των προσφερομένων υπηρεσιών, το αν και πώς θα εμπλακούν οι ΟΤΑ στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και άλλα, παραμένουν εκτός ατζέντας. Για να διευκολύνω το άνοιγμα της συζήτησης γύρω από αυτά τα θέματα, αποφάσισα να παραθέσω σήμερα μια περυσινή μου μελέτη για τους όρους και τις προϋποθέσεις κάτω από τις οποίες θα μπορούσαν οι νέοι ΟΤΑ α’ βαθμού να εμπλακούν στην παραγωγή υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Σκοπεύω σε επόμενη ανάρτηση να μιλήσω για το πώς βλέπω εγώ το θέμα των αμοιβών των ιατρών. Όχι για να κοστολογήσω με συγκεκριμένα νούμερα αλλά μόνο για να επιχειρήσω να περιγράψω το πεδίο. Οι δύο αυτές αναρτήσεις, η τρέχουσα και η επόμενη, γίνονται γιατί πρέπει κάποτε όσοι συζητούν τέτοια θέματα και στην κυβέρνηση και στην κοινωνία, να κατανοούν τι απαιτείται ώστε οι αποφάσεις να είναι προϊόντα γνώσης και μελέτης και όχι πολιτικής επικοινωνίας ή συνδικαλιστικού μαξιμαλισμού. Δεν ισχυρίζομαι ότι τα παρατιθέμενα επιχειρήματα είναι τα ορθότερα, πόσο μάλλον τα μόνα, ούτε τα πιό ισχυρά. Το μόνο που ισχυρίζομαι είναι η ανάγκη μας για επιστημονικότερη προσέγγιση, για περισσότερη μελέτη, για καλύτερη τεκμηρίωση.

ΟΤΑ-ΠΦΥ – Όροι και Προϋποθέσεις

.
Το cartoon στην κεντρική σελίδα αφιερώνεται στα δημοτικά συμβούλια ανά τη χώρα.

Τον τελευταίο καιρό υπάρχει μια συνεχώς αυξανόμενη παραφιλολογία σχετικά με το παρόν και το μέλλον της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης. Σε αντίθεση με άλλες, παρόμοιες καταστροφολογικές εκτιμήσεις που είχαν εμφανιστεί με την έναρξη του πιλοτικού προγράμματος στον ΟΑΕΕ, αυτές τώρα, εκτιμώ ότι δεν πυροδοτήθηκαν από τους γνωστούς-άγνωστους πολέμιους της μεταρρύθμισης, αλλά από πολύ συγκεκριμένα κέντρα επιχειρηματικών συμφερόντων που στριμώχνονται στους βατήρες εκκίνησης του ‘μεγάλου’ έργου για την ΗΣ.  Δηλαδή, στο χώρο των εταιρειών πληροφορικής, για τις οποίες τα κρατικά κονδύλια μπορούν να κάνουν τη διαφορά ανάμεσα στην υγεία και την ασθένεια, για να μιλήσουμε με όρους του αντικειμένου. Αυτή η νευρικότητα είναι έκδηλη και κατανοητή. Βρίσκει και εύφορο έδαφος στο μέσο πολίτη που δεν είναι σε θέση να διακρίνει εύκολα τις διαφορές ανάμεσα σε ένα πιλοτικό και ένα καθολικό έργο. Αλλά πιστεύω πως δεν θα καταφέρει να πείσει την κυβέρνηση ότι όλα καταρρέουν και όλα είναι κατεπείγοντα για να προχωρήσει αυτή σε βεβιασμένες ενέργειες που θα έθεταν το έργο σε περιπέτειες.

Από την άλλη μεριά, το πρόγραμμα ΗΣ που προώθησε η ΓΓΚΑ αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα και περισσότερο επιτυχημένα πιλοτικά έργα ΗΣ παγκοσμίως,  και -κυρίως- αποδίδει ήδη σημαντικότατα οφέλη καλύπτοντας με τον καλύτερο δυνατό τρόπο το κενό μέχρι την έλευση του καθολικού έργου. Το τελευταίο, για να γίνει πραγματικότητα απαιτεί κλίμα συναίνεσης, ψυχραιμίας και, ασφαλώς, προσεκτικό σχεδιασμό. Στις απαιτήσεις αυτές σίγουρα δεν συμβάλλουν κάποια αρμαγεδωνικά δημοσιεύματα. Νομίζω πως το τρέχον έργο της ΗΣ αποτελεί πραγματικά μια μοναδική περίπτωση έργου στα χρονικά αυτής της χώρας όπου πιλοτικό έργο εκτός από την ωρίμανση του κυρίως έργου, παράγει και μεγάλα κέρδη, χρηματοδοτώντας έτσι το κυρίως έργο. Στην πραγματικότητα,  κάλυψε όχι απλά το δικό του -μηδαμινό- κόστος αλλά και το κόστος του κυρίως έργου, ήδη από τον πρώτο μήνα λειτουργίας του. Προς επίρρωσιν αυτού παραπέμπω σε άρθρο μου που δημοσιεύεται στο τρέχον τεύχος του περιοδικού “Επιθεώρηση Υγείας” (τεύχος 127, Νοεμβρίου-Δεκεμβρίου 2010) στο οποίο καταγράφω αναλυτικά τα δεδομένα από τον πρώτο μήνα λειτουργίας του πιλοτικού για την ΗΣ. Πρόσφατες δηλώσεις τόσο του υπουργού αναπληρωτή κυρίου Κουτρουμάνη όσο και του προέδρου του ΟΑΕΕ κυρίου Βουδούρη, επικυρώνουν πώς μέχρι στιγμής (4ος μήνας) αναπαράγονται τα αποτελέσματα του πρώτου μήνα.

Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση: Ο Πρώτος Μήνας

Είναι κατανοητή η ανάγκη να γίνουν σε συμπυκνωμένο χρόνο, όσα δεν έγιναν επί δεκαετίες. Τις (όποιες) κρίσεις βλέπετε, ακολουθεί ο αναστοχασμός. Αλήθειες που γυρόφερναν το νου μας και δεν τολμούσαμε να τις κοιτάξουμε στα μάτια, προβάλλουν τώρα ως πρόδηλες και κατεπείγουσες. Μια από τις πιό σημαντικές, αν όχι η σημαντικότερη, είναι η ‘μαύρη τρύπα’ της Υγείας. Όπως αναφέρει σε άρθρο του στην εφημερίδα ‘ΤΟ ΒΗΜΑ’ ο καθηγητής Λ. Λιαρόπουλος, “Χωρίς τη μαύρη οικονομία της Υγείας, η χώρα θα έδειχνε πρωτογενή πλεονάσματα ως το 2008 και όχι ελλείμματα από το 2003 και μετά.” Αυτά συνιστούν μεν τον αναστοχασμό μας, δεν αποτελούν όμως τη λύση. Αυτή θα έρθει σαν συνέπεια του ορθού προγραμματισμού, της ευρείας συναίνεσης και της διαφάνειας. Η ταχύτητα, είναι επίσης ένας πρωτεύων παράγων για τη λύση, αφού στη χώρα μας πολλά έργα ξεκινούν αλλά δυσκολεύονται να τελειώσουν (από την εκτροπή του Αχελώου μέχρι το Κτηματολόγιο). Η ταχύτητα είναι σημαντική ακόμα και για ψυχολογικούς λόγους αφού η στατικότητα γεννά απαισιοδοξία. Αλλά αν σηκώσει κανείς το κεφάλι του και θυμηθεί ότι μόλις πριν από 14 μήνες στη χώρα προωθείτο ένα τριτοκοσμικό σύστημα σάρωσης συνταγών με υπέρογκο κόστος και πενιχρά -σε σχέση με την πραγματική ΗΣ- κέρδη, ενώ τώρα βρισκόμαστε προ του τεύχους δημοπράτησης του μεγάλου έργου, θα μπορέσει να καταλάβει ότι οι κριτικές οφείλονται στη νευρικότητα κάποιων και όχι στην υστέρηση του προγράμματος.

Δεν έχω κανένα πρόβλημα με το συνδικαλισμό ως έννοια. Έχω όμως ένα πρόβλημα με πολλούς συνδικαλιστές. Νομίζω ότι σε αρκετές περιπτώσεις παρερμηνεύουν το ρόλο τους και χάνουν το μέτρο. Σε συζήτηση που είχαμε προ 3 μηνών σε ένα τραπέζι με κορυφαίο συνδικαλιστή στη χώρα, μου ανέφερε πως “ο συνδικαλιστής είναι σαν το δικηγόρο του κατηγορούμενου. Ό,τι κι αν έχει κάνει (ή δεν έχει κάνει) αυτός, ο δικηγόρος θα τον υπερασπιστεί”.  Άρα, οι συνδικαλιστές είναι οι ‘δικηγόροι’ των εργαζομένων. Ό,τι κάνουν ή δεν κάνουν οι τελευταίοι, οι συνδικαλιστές θα τους υπερασπιστούν. Αναρωτιέμαι: με επιχειρήματα που εξυπηρετούν τον κατηγορούμενο αλλά όχι πάντα και το δίκαιο ή το κοινωνικό συμφέρον; Πολύ ενδιαφέρουσα, αλήθεια, αντίληψη για το ρόλο των συνδικαλιστών. Υπό αυτό το πρίσμα γίνεται απόλυτα κατανοητή η πρόσφατη στάση πολλών ιατρο-συνδικαλιστών.

Τη στιγμή που έξι εκατομμύρια έλληνες απελευθερώθηκαν από τη γραφειοκρατική, αναποτελεσματική και κάποτε διεφθαρμένη αρπάγη των πολυϊατρείων του ΙΚΑ, αυτοί διάλεξαν να υπερασπιστούν το χθες και να τεθούν απέναντι από την πλειοψηφία του ελληνικού λαού και τα συμφέροντά της. Τη στιγμή που (έστω και στο γόνατο) επιχειρείται η πλέον λελογισμένη κίνηση για τον εξορθολογισμό της παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ο Ενιαίος Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), κάτι που για τη Γερμανία, τη Δανία και άλλες … ασόβαρες χώρες είναι αυτονόητο, αυτοί επιλέγουν να διαδίδουν αστήρικτες απόψεις για μισθό 700 ευρώ στους γιατρούς που θα συμβληθούν με τον ΕΟΠΥΥ. Γιατί; Γιατί το γράφει το μνημόνιο, ισχυρίζονται. Τι αναφέρει ακριβώς το μνημόνιο; (Χρησιμοποιώ το επίσημο κείμενο στα Αγγλικά για να μην υπάρχουν αμφιβολίες περί τη μετάφραση): “Government extends the use of capitation payment of physician, currently used by OAEE, to all contracts between social security funds and the doctors they contract.” Capitation payment σημαίνει ‘πληρωμή κατά κεφαλήν’, ήτοι υπάρχει ένα καθορισμένο ετήσιο -συνήθως- ποσό για κάθε ένα ασθενή που σε επιλέγει ως ιατρό του. Ας πούμε, χάριν της συζήτησης, ότι αυτό το ποσό είναι 50 ευρώ. Αν σε επιλέξουν 1.000 ασθενείς, θα εισπράξεις 50.000 ευρώ ως ετήσια αποζημίωση. Αν σε επιλέξουν 100 ασθενείς, θα εισπράξεις 5.000. Το 700 από πού προκύπτει; Μα από το γεγονός ότι οι ιατροί του ΟΑΕΕ πληρώνονται πάνω-κάτω 700 ευρώ το μήνα. Ξεχνούν όμως ότι όχι μόνο οι ασφαλισμένοι του ΟΑΕΕ είναι σχετικά λίγοι αλλά και το γεγονός ότι όποιος συνταξιοδοτείται από τον ΟΑΕΕ μεταπίπτει αυτόματα στο ΙΚΑ, άρα το ταμείο αυτό έχει απαλλαγεί από τα κατά πολύ μεγαλύτερα έξοδα υγείας των συνταξιούχων. Είναι επίσης καταγεγραμμένο ότι οι ασφαλισμένοι του ΟΑΕΕ πηγαίνουν στον ιατρό λιγότερο από ασφαλισμένους άλλων ταμείων, παρά το γεγονός ότι δεν πληρώνουν (ίσως γιατί τρέχουν προσωπικές επιχειρήσεις; δεν ξέρω). Αν λοιπόν με το τρέχον σύστημα του ΟΑΕΕ ένας γιατρός παίρνει 700 ευρώ το μήνα, όταν θα κληθεί να δει δεκαπλάσιο πληθυσμό, πόσα θα πρέπει να πληρωθεί; Ξεχνούν επίσης οι συνδικαλιστές του κλάδου μου ότι τα 700 ευρώ που πληρώνει ο ΟΑΕΕ αντιστοιχούν σε ένα μικρό μόνο κλάσμα του καθημερινού χρόνου εργασίας του ιατρού και δεν είναι συνολική αντιμισθία. Ξεχνούν ακόμη πως αντιμισθία και ‘πληρωμή κατά κεφαλήν’ είναι δύο διαφορετικές μέθοδοι πληρωμής. Εδώ βέβαια ευθύνη έχουν και αυτοί που ‘πληροφόρησαν’ τους συντάκτες του μνημονίου ότι ο ΟΑΕΕ εφαρμόζει ‘πληρωμή κατά κεφαλήν’, αφού μόνο ως ανέκδοτο μπορεί αυτό να το ισχυριστεί κανείς. Ευθύνη έχουν και αυτοί που μετέφρασαν το κείμενο του μνημονίου στα ελληνικά και απέδωσαν το capitation payment ως ‘αντιμισθία’. Αλλά τη μεγαλύτερη ευθύνη φέρουν οι φουστανελοφόροι ιατρο-συνδικαλιστές που βγαίνουν στα κανάλια και διαδίδουν ασύστολα ψεύδη και κινδυνολογίες για να δικαιολογήσουν τις συνδικαλιστικές τους ιδιότητες. Πρόκειται για τους ίδιους ‘δημοκράτες’ που τολμούν να χαρακτηρίζουν την απεργία, όχι δικαίωμα, αλλά υποχρέωση, που αν δεν τηρήσεις θα υποστείς πειθαρχικό έλεγχο.

Απέναντι σε αυτό το κλίμα πανικού που καλλιεργούν ορισμένοι, θα προσπαθήσω να μοιραστώ μαζί σας μια νηφάλια σκέψη: θα είναι άραγε ο ΕΟΠΥΥ μια επιτυχία μόνο και μόνο γιατί έτσι το επιθυμεί η κυβέρνηση; Όχι βέβαια. Ο νέος θεσμός θα επιτύχει αν τον πιστέψουν και τον αγκαλιάσουν πρώτα οι γιατροί. Γιατί χωρίς γιατρούς δεν υπάρχει ΕΟΠΥΥ. Και ακόμα και αν τον αγκαλιάσουν οι γιατροί, θα πρέπει να τον αγκαλιάσουν και οι πολίτες γιατί γι αυτούς γίνονται όλα αυτά. Αν οι ασφαλισμένοι δεν πηγαίνουν στους συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ιατρούς παρά μόνο για να συνταγογραφούν την αγωγή που θα τους συνιστούν άλλοι, εκτός ΕΟΠΥΥ ιατροί, τότε ένα νέο, χειρότερο ΙΚΑ γεννιέται. Γι αυτό είναι ευθύνη της κυβέρνησης και των ασφαλιστικών οργανισμών να επεξεργαστούν και να προτείνουν στον έλληνα ιατρό ένα επιχειρηματικό μοντέλο που θα ικανοποιεί τις λελογισμένες -εν μέσω κρίσης- ανάγκες του, ένα μοντέλο αμοιβής που θα αντιστοιχεί στις σπουδές και τις επενδύσεις που έχει κάνει. Αλλά και ένα μοντέλο που θα είναι σε θέση να καταλάβει ότι οι γιατροί είμαστε τόσο ίδιοι όσο ένας μηχανικός αεροσκαφών με έναν πολιτικό μηχανικό. Εξασκούμε στην πραγματικότητα διαφορετικά επαγγέλματα. Τι σχέση έχει ένας ιδιώτης παθολόγος με έναν καρδιοχειρουργό; Ποιά η ομοιότητα ανάμεσα σε έναν παθολογοανατόμο και έναν επεμβατικό ακτινολόγο; Κάποιοι βλέπουν πολλά χρόνια νοσήματα και προσφέρονται για ‘κατά κεφαλήν πληρωμή’, άλλοι αντιμετωπίζουν κυρίως οξέα περιστατικά που είναι λογικό να αποζημιώνονται ‘κατά περίπτωση’. Ακόμα και στην ίδια ειδικότητα δεν είμαστε όλοι ίδιοι. Θα εισαχθούν άραγε κριτήρια αξιολόγησης στην επιλογή αυτών που θα συμβληθούν ή όσοι έχουν μπάρμπα στο κομματικό τροφείο θα πιάσουν τα πόστα;

Ό,τι κι αν γίνει, είναι καλό να θυμόμαστε ότι καμία μεταρρύθμιση δεν ευδοκίμησε ποτέ χωρίς τις απαραίτητες κοινωνικές συμμαχίες και συναινέσεις. Καλό είναι επίσης να θυμόμαστε ότι η συνταγή που ταύτιζε το πτυχίο της ιατρικής σχολής (ή της φαρμακευτικής ή της νομικής) με βέβαιο πλουτισμό θα αναθεωρηθεί δραστικά στο εγγύς μέλλον. Οι προσωπικές στρατηγικές ευδοκίμησης πρέπει να συμβαδίζουν με τις ανάγκες της δημόσιας υγείας αλλά και του δημόσιου λογιστικού.

—————–

ΥΓ. Θα συμβούλευα τον ιατρικό σύλλογο Κορινθίας να προσέχει περισσότερο τα κείμενα που αποστέλλει στα μέλη του γιατί έχει πολλάκις εκτραπεί. Πατερναλιστικές βλακείες του τύπου “αν έρθουν ασφαλισμένοι του ΙΚΑ στο ιατρείο μας τους εξηγούμε ευγενικά (sic) ότι δεν … κτλ κτλ” δεν τις έχουμε ανάγκη. Μορφωμένα παιδιά είμαστε όλοι, μπορούμε να καθορίσουμε τη στάση μας χωρίς τη συνδρομή κανενός πάτρωνα. Έλεος πια!

Από τις 18 Οκτωβρίου 2010, η Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση (ΗΣ) εισήλθε στην καθημερινότητα πολιτών, ιατρών και φαρμακοποιών. Το έργο αυτό δείχνει να δικαιώνει την αρχική εκτίμηση ότι θα συμβάλλει αποφασιστικά στον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης, θα διευκολύνει τον πολίτη και θα ομαλοποιήσει τις ροές εργασιών των επαγγελματιών υγείας. Ήταν δική μου πρόταση, το έργο να ξεκινήσει από τον ΟΑΕΕ. Αυτό έγινε για αρκετούς λόγους που τώρα δεν έχουν ιδιαίτερη σημασία αφού η επιτυχία του επισκιάζει καθετί άλλο. Σήμερα, χάρις στην ΗΣ, ο πρόεδρος του ΟΑΕΕ κος Γεράσιμος Βουδούρης μπορεί να καμαρώνει για την εξοικονόμηση 25 εκατομμυρίων ευρώ μέσα σε δύο μόλις μήνες, επίδοση που δεν θα ήταν ασφαλώς σε θέση να πετύχει αλλιώς. Με βάση δημόσιες δηλώσεις του στο ΑΠΕ-ΜΠΕ, τον πρώτο μήνα λειτουργίας της ΗΣ, οι συνταγές του ΟΑΕΕ μειώθηκαν αριθμητικά από περίπου 300.000 σε 200.000, 150.000 εκ των οποίων ήταν ηλεκτρονικές. Ο μέσος όρος του κόστους κάθε συνταγής μειώθηκε δραματικά από τα 80 σε 48 ευρώ και εξοικονομήθηκαν περίπου 12 εκατομμύρια ευρώ. Ο δεύτερος μήνας λειτουργίας επιβεβαιώνει τον πρώτο και έτσι εμπεδώνεται μια αισιοδοξία ότι είμαστε στο σωστό δρόμο για να βάλουμε τάξη στις δαπάνες των ασφαλιστικών οργανισμών που είχαν ξεφύγει σημαντικά. Η κυβέρνηση σχεδιάζει την εισαγωγή των μειζόνων ασφαλιστικών οργανισμών στην ΗΣ από την 1η Μαρτίου 2011. Ταυτόχρονα, η γενική γραμματέας Κοινωνικών Ασφαλίσεων κα Αθηνά Δρέττα -στην οποία δικαίως πιστώνεται η επιτυχία αυτού του πιλότου- προετοιμάζει μεθοδικά το έργο εκείνο που θα καταστήσει την ΗΣ καθολική και μόνη μέθοδο συνταγογράφησης στη χώρα.

Επειδή όμως τα μεγάλα έργα έχουν δυσκολίες και ο χρονικός ορίζοντάς τους δεν συμπίπτει πάντοτε με τις ανάγκες, είναι νομίζω σημαντικό να διερευνηθεί σε τι βαθμό μπορεί να βελτιωθεί το υπάρχον πρόγραμμα ώστε να καλύψει διευρυμένες σε σχέση με τον αρχικό σχεδιασμό του ανάγκες, για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, κατά τρόπο που να ευνοεί τόσο την εξοικονόμηση χρημάτων όσο και τη δημόσια υγεία. Δεν θα βαρεθώ να επαναλαμβάνω ότι αυτά τα τελευταία, δηλαδή η περιστολή της δαπάνης και η δημόσια υγεία πάνε, ως ένα σημείο, μαζί. Επιβεβαιώνεται άλλωστε αυτή η θέση από τη διεθνή βιβλιογραφία. Εδώ, πέραν άλλης αναφοράς, παραθέτω τις διαφάνειες από την ομιλία μου στο 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη Διοίκηση, τα Οικονομικά και τις Πολιτικές Υγείας που έλαβε χώρα στην Αθήνα, 15-18 Δεκεμβρίου:

Τα σημεία προσοχής από την παραπάνω παρουσίαση είναι δύο: α) το ότι τα οφέλη από την ΗΣ μειώνονται αν αυτή δεν εντάσσεται σε ευρύτερες πληροφοριακές υλοποιήσεις και β) το γεγονός ότι η ΗΣ δεν μπορεί να θεωρηθεί πλήρης και ολοκληρωμένη αν δεν ενσωματώνει εργαλεία υποβοήθησης της κλινικής απόφασης (CDST’s). Στην κατεύθυνση αυτή, της κάλυψης δηλαδή των δύο αυτών παραμέτρων, νομίζω ότι πρέπει να κινηθεί το τρέχον πρόγραμμα της ΗΣ ώστε να αποτελέσει ένα αποτελεσματικό υποκατάστατο του μεγάλου έργου. Το τελευταίο θα χρειαστεί να ενσωματώσει άλλης τάξεως υπομονάδες, που απαιτούν χρονοβόρα και δαπανηρή επιστημονική δουλειά, ενώ η ‘ενίσχυση’ του τρέχοντος προγράμματος με λίγες προσθήκες, μπορεί να γίνει σύντομα, σχετικά ανέξοδα και να συμβάλλει αποφασιστικά τόσο στον έλεγχο της δαπάνης όσο και στη διάδοση μιας πολύτιμης κουλτούρας, αυτής της διαφάνειας και της ελεύθερης διακίνησης πληροφοριών που μέχρι σήμερα πρακτικά απουσιάζει.

“Ξεκινώντας την πορεία για την ανόρθωση της οικονομίας και της χώρας, η κυβέρνηση είχε να ξεπεράσει δύο τεράστιους σκοπέλους. Το Ασφαλιστικό και το χάος της Υγείας.  Ένα χρόνο μετά, το πρώτο έχει μπει σε μία τάξη, αλλά το δεύτερο προβληματίζει έντονα κυβέρνηση και τρόικα. Ένας Υπουργός έχει συνδέσει το πολιτικό του μέλλον και ίσως τη θέση του στην ιστορία, και με τα δύο προβλήματα. Στο πρώτο πέτυχε, στο δεύτερο θα δοκιμασθεί. Πολλοί έχουν πει ότι ο Υπουργός που θα «λύσει» το θέμα της Υγείας ανεβαίνει επίπεδο στη συλλογική συνείδηση ως πολιτικός μακράς πνοής. Η επιτυχία του κ. Λοβέρδου στη λύση του Ασφαλιστικού δικαιολογεί την επιλογή του Πρωθυπουργού και, αναμφίβολα, δίνει στο σημερινό Υπουργό Υγείας μεγάλο κύρος νομιμοποίησης για τη λήψη δύσκολων αποφάσεων. Δυστυχώς, όμως, τα δύο προβλήματα, όσο και αν μοιάζουν στη σημασία τους και τις κοινές ρίζες στο πελατειακό κράτος, διαφέρουν ουσιαστικά. Οι διαφορές βρίσκονται στη φύση των απαιτούμενων πολιτικών και διαχειριστικών χειρισμών.

Η λύση του ασφαλιστικού ήταν θέμα «υψηλής» πολιτικής.  Οι λύσεις ήταν γνωστές από καιρό, αλλά απαιτούσαν πολιτικό θάρρος, επιμονή και ικανότητα πολιτικών χειρισμών. Από τη στιγμή που πάρθηκαν οι αποφάσεις, το μόνο που έμενε ήταν να περιβληθούν από το κατάλληλο πολιτικό πλαίσιο, με καταλυτική την «ώθηση» του Μνημονίου, να εξασφαλισθεί η αταλάντευτη στήριξη του Πρωθυπουργού και να μείνει ο Υπουργός αποφασιστικά σταθερός. Ο χειρισμός των παραμέτρων, ο υπολογισμός και η ποσοτικοποίηση των επιπτώσεων, οι ημερομηνίες και όλα τα άλλα ήταν «λεπτομέρειες», όχι βέβαια για αυτούς  που επρόκειτο να υποστούν τις συνέπειες, αλλά με την έννοια ότι αυτοί δεν μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα. Όταν πάρθηκε η απόφαση να κοπεί το δώρο Χριστουγέννων, κανένας μας δεν μπορούσε να επηρεάσει την εφαρμογή του μέτρου. Στο Ασφαλιστικό, είχαμε μία σχέση κράτους – πολίτη, όπου το κράτος κρατούσε όλα τα «κουμπιά». Από τη στιγμή που το αποφάσισε, μόνο μία «επανάσταση» θα μπορούσε να ακυρώσει το αποτέλεσμα.

Στην Υγεία τα πράγματα δεν είναι καθόλου έτσι. Η χοάνη στην οποία διαχρονικά χάνονται δισεκατομμύρια, η δραματική καθημερινότητα του πολίτη, η ανασφάλεια, τα φακελάκια και η τεράστια ιδιωτική δαπάνη εξαρτώνται από τη συμπεριφορά, πολλών ομάδων και συμφερόντων με διαφορετική στόχευση, αλλά και σημαντική δυνατότητα  επηρεασμού του αποτελέσματος. Η απαραίτητη γνώση για τη διαμόρφωση της ενδεδειγμένης πολιτικής, η εξασφάλιση της στήριξης του Πρωθυπουργού και το πλαίσιο του Μνημονίου, υπάρχουν, αλλά, σε αντίθεση με το Ασφαλιστικό, δεν αρκούν. Στην Υγεία το ζήτημα είναι πρωτίστως διαχειριστικό και δευτερευόντως πολιτικό. Οι αποφάσεις που πρέπει να παρθούν δεν αφορούν το «τι» πρέπει να γίνει, αλλά το «πώς» και «πότε». Καθώς «ο διάβολος κρύβεται στις λεπτομέρειες», η πραγματικότητα είναι εύκολο να διαστρεβλωθεί και οι επιπτώσεις των μέτρων πολιτικής να συκοφαντηθούν. Ο Υπουργός δεν έχει απέναντί του το σύνολο της κοινωνίας, κάτι που γενικεύει και, συνεπώς, αποπροσωποποιεί τις επιπτώσεις, όπως στο Ασφαλιστικό, αλλά συγκεκριμένες ομάδες επαγγελματικών, οικονομικών, επιχειρηματικών ακόμη και ατομικών συμφερόντων. Οι αντιδράσεις θα είναι πολλές, όχι πάντα θεμιτές, φανερές ή ειλικρινείς και, στην περίπτωση αυτή, το κράτος δεν κρατά πολλά κουμπιά. Η φύση του θέματος της υγείας συχνά κάνει τα μέτρα δυσνόητα και δίνει στο λαϊκισμό μεγάλα περιθώρια. Δυστυχώς, η μεγαλύτερη από τις ομάδες, οι άρρωστοι, οι φυσικοί σύμμαχοι του κράτους, δεν έχουν ούτε φωνή ούτε την απαραίτητη γνώση.

Ο νέος Υπουργός Υγείας είναι υποχρεωμένος να δράσει ταυτόχρονα σε δύο μέτωπα. Πρώτα και άμεσα πρέπει να πάρει μέτρα μικρο-μάνατζμεντ, για τον περιορισμό της σπατάλης, κάτι που καθυστερεί αδικαιολόγητα. Μέτρα όπως η κοστολόγηση των ιατρικών πράξεων και εξετάσεων, η μείωση των κονδυλίων για τις εφημερίες, και η επαναξιολόγηση των διοικήσεων που τοποθετήθηκαν είναι σωστά παραδείγματα. Παράλληλα, όμως, θα πρέπει να βλέπει και τη «μεγάλη εικόνα» για να κτίσει ένα συνεκτικό σχέδιο ανασυγκρότησης του ΕΣΥ. Σε εποχή οικονομικής κρίσης που θα κρατήσει για πολύ, ένα κόμμα όπως το ΠΑΣΟΚ, δεν μπορεί να βλέπει ατάραχο την προϊούσα ιδιωτικοποίηση του συστήματος και την εξαθλίωση της κοινωνίας μέσω της ιδιωτικής δαπάνης. Δυστυχώς, το σημερινό ΕΣΥ, σε κατάσταση αποσύνθεσης, δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις αυξημένες απαιτήσεις. Ο δημόσιος τομέας της Υγείας χρειάζεται ριζικό ανασχεδιασμό με ορίζοντα 3ετίας, κάτι που δεν απαιτεί πρόσθετα κονδύλια, αλλά σωστή αξιοποίηση των ήδη διατιθέμενων. Οι λύσεις είναι γνωστές και εφικτές και ορισμένες θα συζητηθούν στην επικείμενη Σύνοδο των Υπουργών Υγείας του ΟΟΣΑ στις 7 και 8 Οκτωβρίου. Νομίζω ότι δεν είναι παράλογο να ελπίζουμε ότι, το πολιτικό θάρρος και η επιμονή που επέδειξε ο Υπουργός στο Ασφαλιστικό θα αποδειχθούν όχι μόνο η αναγκαία, αλλά και η ικανή συνθήκη για την επιτυχία. Μετά το Ασφαλιστικό, η λύση στο δεύτερο πρόβλημα, αυτό της Υγείας, θα είναι πολύ πιο δύσκολη, αλλά και το γέρας της επιτυχίας πολύ μεγαλύτερο.”

Κωδικοποίηση ορίζεται μια μέθοδος ομαδοποίησης ομοειδών στοιχείων με επιστημονικό τρόπο, που υπακούει σε κάποιο σκοπό και η ταξινόμησή τους με αριθμητική ή αλφαριθμητική ταυτοποίηση, σύμφωνα με ορισμένες αρχές. Μια κωδικοποίηση των ασθενειών θα πρέπει να ενθαρρύνει τη λήψη χρήσιμων και κατανοητών πληροφοριών και να έχει την ικανότητα να προσδιορίζει συγκεκριμένους φορείς της κάθε νόσου, διευκολύνοντας την αναζήτηση στατιστικών στοιχείων για ευρύτερες ομάδες.
Αυτές ακριβώς τις ανάγκες έρχεται να καλύψει η κωδικοποίηση με το όνομα International Classification of Diseases version 10, ή πιο απλά, ICD-10. Η έκδοση αυτή (δέκατη), όπως αναφέρεται και στη σχετική ιστοσελίδα της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ), είναι η νεότερη σε μια μακρά σειρά που ξεκίνησε το 1850 και συνεχίζεται ως τις μέρες μας.
Η σημασία της κωδικοποίησης ICD-10 έγκειται στη δυνατότητα συστηματικής καταγραφής, ανάλυσης, παρουσίασης και σύγκρισης που παρέχει των δεδομένων για τη θνησιμότητα (mortality) και τη νοσηρότητα (morbidity) ενός πληθυσμού. Στην πράξη, αυτό το οποίο κάνει το ICD-10 είναι να μετατρέπει τις ενδείξεις ή διαγνώσεις των ιατρών σε αλφαριθμητικούς κωδικούς. Πχ, η ‘Αμοιβάδωση’ αντιστοιχεί στον αλφαριθμητικό κωδικό ‘Α06’. Η μετατροπή αυτή διευκολύνει αφάνταστα την αποθήκευση, την ανάκτηση και την ανάλυση των δεδομένων.

Στην επερχόμενη εφαρμογή Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης θα περίμενε κανείς την αποκλειστική υιοθέτηση της κωδικοποίησης αυτής που είναι μεταφρασμένη και διαθέσιμη στη γλώσσα μας. Όπως όμως έχει ήδη αναφερθεί δημόσια, η εφαρμογή Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης που θα χρησιμοποιηθεί από τις 15 Οκτωβρίου 2010 σε πιλοτικό έργο στον ΟΑΕΕ θα δίνει τη δυνατότητα στους ιατρούς να χρησιμοποιούν είτε την ICD-10, είτε ένα πεδίο ελεύθερου κειμένου, όπως γίνεται τώρα στη χειρόγραφη συνταγογράφηση.
Η επιλογή αυτή οπωσδήποτε διευκολύνει την αρχική αποδοχή της εφαρμογής από τους ιατρούς, απαλλάσοντάς τους από την ανασφάλεια της χρήσης μιας άγνωστης κωδικοποίησης. Αλλά έχω την εντύπωση πως κάπου εδώ θα πρέπει να χαραχθεί μια κόκκινη γραμμή διότι στη χώρα μας συνηθίζεται το προσωρινό να αποδεικνύεται ασυναγώνιστα μόνιμο. Η μη αποκλειστική υιοθέτηση της μόνης διαθέσιμης στα ελληνικά κωδικοποίησης, θα στερήσει από το σύστημα της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης τουλάχιστον το ήμισυ της ευφυΐας του (Business Intelligence), ενώ και το επιχείρημα της διευκόλυνσης των ιατρών αποδεικνύεται μάλλον αδύναμο αφού η ελεύθερη καταγραφή ένδειξης για θεραπεία ή διάγνωσης, σίγουρα δεν γίνεται να είναι ευκολότερη ή συντομότερη από την υποβοηθούμενη από το λογισμικό επιλογή ενός κωδικού μετά την εισαγωγή των πρώτων λίγων χαρακτήρων της διάγνωσης, αλλά και της χρήσης προσωρινής μνήμης (cache) για τους περισσότερο συχνά επιλεγόμενους κωδικούς. Με τη χρήση του ICD-10, απαιτείται μεν ένα χρονικό διάστημα για την εξοικείωση του ιατρού και την τροφοδότηση της προσωρινής μνήμης με τους συχνότερους κωδικούς, αλλά στη συνέχεια, ο προνοητικός ιατρός θα μπορεί να συνταγογραφεί με μεγαλύτερη ταχύτητα, ευκολία και επιστημονική ακρίβεια. Από την άλλη μεριά βέβαια, είναι επίσης αναγκαία η ταυτοποίηση οποιωνδήποτε παραγόντων ή μέτρων που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε ταχύτερη υιοθέτηση της χρήσης του ICD-10.

Η τυχόν απεμπόληση όμως από μέρους των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης ενός τόσο σημαντικού εργαλείου που ενσωματώνει κυριολεκτικά ευφυΐα αιώνων, θα ακυρώσει έναν από τους μείζονες -αν όχι τον σημαντικότερο- λόγο υιοθέτησης της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης που είναι η συστηματική και έγκυρη καταγραφή, για πρώτη φορά στην ιστορία του ελληνικού κράτους, καθολικών δεδομένων για τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα του πληθυσμού, συνδεδεμένων με το είδος και το κόστος της φαρμακευτικής -και όχι μόνο- αγωγής και η δυνατότητα ανάλυσής τους κατά ηλικία, φύλο, γεωγραφική περιοχή κοκ. Τα πλεονεκτήματα αυτά είναι εξαιρετικά σημαντικά για να αγνοηθούν ενώ και η χώρα δεν έχει την πολυτέλεια να υστερήσει άλλο στην ενδυνάμωση των θεσμών που ασκούν πολιτικές υγείας με τη συστηματική γνώση που θα σωρεύεται καθημερινά με τη χρήση της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης.

Σε πρόσφατο άρθρο του στην ‘Ελευθεροτυπία’, ο καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής και πρόεδρος του ΕΟΦ κος Γιάννης Τούντας, έθεσε το θέμα της υπερπληθώρας του ιατρικού προσωπικού στη χώρα μας. Επανέλαβε, όπως έχει γίνει πολλές φορές άλλωστε, πως έχουμε τους περισσότερους ιατρούς για τον πληθυσμό μας στην Ευρώπη. Ισχυρίζεται στη συνέχεια πως δεν είναι δυνατή η ορθολογικοποίηση των δαπανών στην υγεία με αυτό το ιατρικό προσωπικό. Σημειώνει -για πολλοστή φορά- τη διάσημη μελέτη του αμερικανικού Institute of Medicine κατά την οποία περίπου 100.000 αμερικανοί κάθε χρόνο υφίστανται σοβαρές συνέπειες στην υγεία τους ή ακόμα και πεθαίνουν (γιατί δεν πρόκειται για 100.000 θανάτους, βεβαίως) από ιατρικές παρεμβάσεις. Καταλήγει ότι το κακώς εννοούμενο πολιτικό κόστος δεν επέτρεψε σε αυτή τη χώρα να λάβει έγκαιρα μέτρα.

Συμφωνώ. Αν θέλετε, μπορώ και να επαυξήσω, ειδικά για τα θέματα των χαριστικών διατάξεων και της κοντόφθαλμης δράσης των πολιτικών μας. Αλλά θα ήθελα πρώτα να αντιπαραθέσω δύο επιχειρήματα:
α) Η μείωση του ιατρικού προσωπικού δεν επιτυγχάνεται με διοικητικά μέτρα. Οι έλληνες ταξίδεψαν και ταξιδεύουν στα πέρατα της οικουμένης και έως τα β’ υπόγεια ακαδημαϊκών ιδρυμάτων του τρίτου κόσμου για να εξασφαλίσουν ένα πολυπόθητο πτυχίο ιατρικής. Με αυτό ως κρατούμενο, ποιός θα μπορούσε αβίαστα να ισχυριστεί ότι η μείωση των εισακτέων στις ελληνικές σχολές ιατρικής είναι ορθό μέτρο; Ειδικά τώρα που το σύγχρονο εκπαιδευτικό περιβάλλον ευνοεί την φοιτητική κινητικότητα περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη εποχή; ή που η διεύρυνση της ΕΕ έφερε μέρος του ‘ακαδημαϊκού τρίτου κόσμου’ στην αυλή μας; Και από ποιές κοινωνικές τάξεις θα στερούσε ένα τέτοιο μέτρο την πρόσβαση στις ιατρικές σχολές; Νομίζω πως οι νέοι μας (και οι γονείς τους) θα στραφούν σε άλλες κατευθύνσεις μόνον όταν αντιληφθούν ότι το σενάριο (narrative) του ιατρικού επαγγέλματος είναι απρόσφορο. Κι αυτό θα συμβεί μόνο εάν επιτέλους θεσπιστούν και λειτουργήσουν σε αυτή την έρημη χώρα κανόνες ελέγχου και λογοδοσίας. Όπως πχ, η ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Όχι όμως με τη μετατροπή του ιατρικού επαγγέλματος σε κλειστό (αριθμός ιατρών ανά περιοχή και ανά ειδικότητα). Δεν είναι δυνατόν να αναπαράξουμε τις παθογένειες των άλλων κλειστών επαγγελμάτων στο ιατρικό επάγγελμα, αυτό θα συνιστούσε οπισθοδρόμηση.

β) Πολύ φοβούμαι πως η διαχρονική -αφού την ακούω εδώ και είκοσι χρόνια- διαπίστωση της υπερπληθώρας ιατρών, συνιστά άλλοθι για την ανυπαρξία άλλων, αληθών, αναγκαίων και έγκυρων πολιτικών για την Υγεία. Διότι ακόμα και αν μηδενίζαμε σήμερα την παραγωγή νέων ιατρών, θα χρειαζόμασταν τουλάχιστον είκοσι χρόνια για να μειωθεί ικανοποιητικά ο αριθμός τους, αφού οι νέες γενιές είναι και οι πολυπληθέστερες. Εδώ λοιπόν είναι το ζήτημα: θα περιμένουμε βουδιστικά να μειωθεί ο αριθμός των ιατρών για να μπορέσουμε επιτέλους να ασκήσουμε τις πολιτικές που επιθυμούμε; (ποιοί επιθυμούμε; ποιές πολιτικές;) Τι νόημα έχει σήμερα να μιλάμε για την υπερπληθώρα ιατρών τη στιγμή που δεν απαντάμε πειστικά ποιά Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας θα έχει η χώρα για την επόμενη εικοσαετία; Μην παρεξηγηθώ, δεν είναι εσφαλμένη η διαπίστωση της υπερπληθώρας ιατρών, ούτε είναι άκυρη μια συζήτηση -ή και μέτρα- για τον έλεγχο της παραγωγής τους. Αλλά σε κάθε ατζέντα υπάρχουν προτεραιότητες και στην ατζέντα της εθνικής πολιτικής για την Υγεία, η συζήτηση για τον αριθμό των ιατρών ενώ έχει μόνο απομεμακρυσμένη και άρα, επί του παρόντος, φιλολογική και όχι πρακτική αξία, ενέχει τον κίνδυνο της αποσιώπησης άλλων σοβαρότερων προτεραιοτήτων για την υγεία του πληθυσμού.

Την Τρίτη, 22 Ιουνίου 2010, έλαβε χώρα το 2ο Ετήσιο Συνέδριο Digital HealthCare, στο συνεδριακό κέντρο της Εθνικής Ασφαλιστικής στην Αθήνα. Είχα την τιμή να συμμετέχω ως ομιλητής στο ένα από τα δύο συνολικά workshops του συνεδρίου. Η ομιλία μου αφορούσε την Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση ως Αφετηρία του e-Health στη χώρα, δηλαδή ως το πρώτο βήμα σε έναν μακρύ και επίπονο δρόμο για την ψηφιοποίηση υπηρεσιών και διαδικασιών στο χώρο της υγείας με στόχο τον εκσυγχρονισμό του συστήματος, τη μείωση του κόστους και την αύξηση της ποιότητας. Όποιος ενδιαφέρεται, μπορεί να δει παρακάτω τις διαφάνειες που χρησιμοποίησα για να στηρίξω την ομιλία μου.

Επειδή το αντικείμενο είναι συναφές, παραθέτω και την παρουσίαση από ομιλία μου για την Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση στα μέλη της ‘Πρωτοβουλίας για την Υγεία και την Κοινωνική Πολιτική’.

…