MyStigma

1. Αρχική
2. Πολιτική
3. Υγεία
4. Πολιτισμός
5. Πόλη
6. About
7. Επικοινωνία

Ξεχάστε ό,τι κάνετε και διαβάστε αυτό. Είναι συγκλονιστικό!
Άραγε, πόσες τέτοιες εμπειρίες χρειάζονται για να μπορέσει να αλλάξει η κατάσταση; Κάποιοι ‘φίλοι’ μου πολιτικοί και πολλοί γιατροί χαρακτηρίζουν αιρετικές τις απόψεις μου. Αυτοί, οι φορείς της ορθοδοξίας…
Αν μπορούν ας χαρακτηρίσουν αιρετική και την Αμαλίτσα που έχει το κουράγιο να μιλά με το όνομά της!

Η συντριπτική πλειοψηφία των νοσοκομείων στη χώρα μας ανήκει στο κράτος. Για ένα εθνικό σύστημα υγείας, αυτός ο έλεγχος των δομών παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα αλλά και ελαττώματα. Το κυριότερο επιχείρημα για τον κρατικό έλεγχο των δομών είναι ότι έτσι εξασφαλίζεται ο πολιτικός και κοινωνικός στόχος της επάρκειας και της ισοτιμίας στην πρόσβαση. Από την άλλη πλευρά όμως, οι δομές αυτές γίνονται δέσμιες του κρατικού προϋπολογισμού, της γραφειοκρατίας, του συγκεντρωτισμού, της αδυναμίας να λάβουν κρίσιμες διαχειριστικές αποφάσεις για τον εαυτό τους. Θα μπορούσε κανείς να συνοψίσει τα προβλήματα των νοσοκομείων σε δύο κατηγορίες:

Α) προβλήματα αυτονομίας στοχοθέτησης, και
Β) προβλήματα διοικητικής αυτονομίας.

Α) Πολύ μελάνι έχει χυθεί στα παγκόσμια fora και think tanks της υγείας σχετικά με την αυτονομία που θα έπρεπε να απολαμβάνουν τα νοσοκομεία όσον αφορά τους υγειονομικούς στόχους. Όμως κανένα νοσοκομείο δεν είναι σε θέση να συλλάβει την ευρύτερη εικόνα των υγειονομικών προκλήσεων σε περιφερειακό-εθνικό επίπεδο, αλλά ούτε και σε τοπικό, για τον απλό λόγο ότι στερούνται των αναγκαίων επιδημιολογικών κλπ εργαλείων. Αντίθετα, τα περιφερειακά όργανα (ΠεΣΥΠ – ΔΥΠΕ) και ένα Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ), πιστεύουμε πως θα συνιστούσαν τα πολιτικώς και τεχνικώς ορθά προς τούτο εργαλεία. Σε περιφερειακό επίπεδο, η διεξαγωγή πρωτογενών επιδημιολογικών ερευνών και η ανάλυση των δεδομένων θα συνέβαλλε αποφασιστικά στην συγκρότηση ενός τεκμηριωμένου Υγειονομικού Χάρτη της χώρας από το ΕΣΔΥ, στοιχείου sine qua non για την ποιότητα ενός συστήματος υγείας. Θα παρέσχε την αναγκαία γνώση για την ορθολογικότερη χρήση ή τον απαιτούμενο αναπροσανατολισμό των υπαρχόντων υποδομών και τον προγραμματισμό για νέες. Θα ενημέρωνε, θα εκπαίδευε και θα ενδυνάμωνε τους πολίτες στα θέματα υγείας που τους αφορούν. Θα βοηθούσε στη βελτίωση του νομοθετικού πλαισίου για την υγεία και την ασφάλεια του πληθυσμού. Θα ανέπτυσσε πολιτικές που θα υποστήριζαν ατομικά και συλλογικά σχέδια δράσης για την υγεία. Θα εκτιμούσε την αποτελεσματικότητα, την προσβασιμότητα και την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Θα οργάνωνε, θα συντόνιζε και θα υποστήριζε τοπικές δράσεις. Θα διεξήγαγε έρευνα για νέους τρόπους αντιμετώπισης και καινοτόμες λύσεις σε τοπικό και περιφερειακό επίπεδο.

Σε εθνικό επίπεδο, το ΕΣΔΥ θα μπορούσε να συντάσσει και να συντηρεί κάθε χρόνο τον υγειονομικό χάρτη της χώρας, να προετοιμάζει την ετήσια έκθεση του υπουργού, απολογιστική και προγραμματική, να συντάσσει εθνικές πολιτικές διαχείρισης των σημαντικότερων υγειονομικών κινδύνων (καρδιαγγειακά νοσήματα, σακχαρώδης διαβήτης, ογκολογικά νοσήματα, αναπνευστικές ανεπάρκειες) και να εξειδικεύει τις αναγκαίες δράσεις ανά περιφέρεια.

Όλα αυτά βέβαια δεν είναι τόσο εύκολα όσο διατυπώνονται. Αλλά πρέπει κάποτε να ξεφύγουμε από αυτήν την εποχή των χαμηλών προσδοκιών στην οποία έχουμε περιέλθει χάρη στη διακυβέρνηση της ΝΔ αλλά και την κόπωση πολλών στελεχών του ΠΑΣΟΚ μετά από την εικοσαετή θητεία στο προσκήνιο και να αναλογιστούμε ποια είναι η εναλλακτική λύση αν δεν ακολουθήσουμε τα παραπάνω. Αν ‘χαρίσουμε’ στα νοσοκομεία αυτονομία στοχοθέτησης, τότε αυτά θα μπορούν να επιλέγουν ασθενείς και ασθένειες κατά τρόπο περισσότερο κερδοφόρο γι αυτά και πάντως όχι με μόνο γνώμονα τις ανάγκες των πολιτών και του κοινωνικού συνόλου. Μπορούμε βεβαίως να αφήσουμε την κατάσταση ως έχει, αλλά αυτό είναι μια ‘μη συζήτηση’, μια ‘μη πολιτική’, που μπορεί να ταιριάζει μεν στην παρούσα κυβέρνηση, αλλά τι σχέση άραγε μπορεί να έχει με τον προοδευτικό χώρο;

Β) Η έλλειψη διοικητικής αυτονομίας είναι ίσως το σημαντικότερο πρόβλημα των νοσοκομείων στη χώρα μας. Η αδυναμία πρόσληψης του αναγκαίου προσωπικού, η αδυναμία αντιστοίχως απολύσεων μη απαραίτητου ή μη κατάλληλου προσωπικού, η αδυναμία ουσιαστικού ελέγχου του εργασιακού περιβάλλοντος και του επιπέδου των αμοιβών, η δυσπραγία στη χρήση μοντέρνων εργαλείων όπως το franchise και το outsourcing (το δεύτερο έχει κυριολεκτικά εφαρμοστεί ‘αλα τούρκα’ στη χώρα μας) και η αδυναμία αναζήτησης πόρων πέραν του κρατικού προϋπολογισμού για την υλοποίηση επενδυτικών σχεδίων, είναι μερικά μόνο από τα προβλήματα που καθηλώνουν σε χαμηλά επίπεδα την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Προτείνεται λοιπόν ένα νέο για την Ελλάδα μοντέλο, αλλά πολύ γνωστό σε όλες σχεδόν τις χώρες του δυτικού κόσμου. Είναι αυτό των μη κερδοσκοπικών εταιρειών δημοσίου χαρακτήρα (not-for-profit organizations, NFP’s). Το μοντέλο αυτό εισήχθη σχετικά πρόσφατα στη Μεγάλη Βρετανία και ο υπουργός υγείας επιχειρηματολόγησε υπέρ τους ως εξής:

“They have a clear public service ethos and are not-for-profit. The assets remain within public ownership so there is no question of the NHS being privatized. They offer specific public benefits and cannot be transformed or taken over by another form of organization which will not provide such benefits. They motivate staff and management alike through more active involvement and control. They offer freedom from top down management but are regulated in the interests of consumers. They give greater control to those who use them. They open up more options for greater community accountability” (1).

Τα επιχειρήματα αυτά είναι ιδιαιτέρως σημαντικά, κυρίως η διαβεβαίωση ότι δεν μπορούν να εξαγοραστούν ή να αλλάξουν χαρακτήρα, όπως μπορεί να συμβεί με τα αμερικανικά NFP’s. Βέβαια, οι Βρετανοί ανακάλυψαν κάπως καθυστερημένα αυτό που σε άλλες χώρες όπως η Γαλλία, η Γερμανία, η Ολλανδία κα είναι κοινός τόπος από πολλών ετών. Στη Γερμανία περίπου το 40% των νοσοκομείων είναι μη κρατικά, μη κερδοσκοπικά (2). Στην Ολλανδία το ποσοστό αυτό φτάνει το 90%. Εκεί κρατικά είναι μόνο τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία. (3) Στη Γαλλία, έχει θεσμοθετηθεί με νόμο, ήδη από το 1991, η διοικητική αυτονομία όλων των κρατικών νοσοκομείων. Αλλά είναι σημαντικό επίσης ότι περίπου το 1/5 των νοσοκομείων ανήκει σε επικουρικά ταμεία αλληλοβοήθειας (mutualites)(2), τα οποία είναι μη κερδοσκοπικά, βασίζονται στις συνδρομές των μελών τους (μπορούν να εκδίδουν και συμμετοχικούς τίτλους), διοικούν τα νοσοκομεία τους μέσω εκλεγμένων αντιπροσώπων τους υπό θητεία, δεν κάνουν διακρίσεις ασθενών ή ασθενειών και είναι προσανατολισμένα στην έννοια της κοινωνικής προστασίας όπως αυτή εξειδικεύεται στο επίπεδο της ανθρώπινης ύπαρξης. (4) Το ότι είναι μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, δεν σημαίνει ότι δεν μπορούν να έχουν κέρδη. Ένας τέτοιος οργανισμός μπορεί κάλλιστα να έχει κέρδη αλλά η διαφορά του σε σχέση με ιδιωτικές εταιρείες είναι ότι δεν καταβάλλει μέρισμα. Η έννοια του κέρδους ταυτίζεται με την επιβίωση αυτών των νοσοκομείων. Άλλωστε τα κέρδη ενός τέτοιου οργανισμού επανεπενδύονται στο σύνολό τους. Αν δεν έχουν κέρδη, πώς θα μπορέσουν να κερδίσουν το μέλλον τους; Με τον δανεισμό; Βεβαίως η δυνατότητα δανεισμού είναι επίσης ένα σημαντικό πλεονέκτημα γιατί αυτά τα ποσά δεν θα εμφανίζονται στον κρατικό ισολογισμό. Το λογικό όμως αντεπιχείρημα, είναι αν ο οργανισμός αποτύχει να αποπληρώσει το χρέος του, τι θα συμβεί; Ποιος τελικά θα καλύψει το κόστος; Θα αντέξει το σύστημα το πιθανό κλείσιμο μιας τέτοιας δομής τη στιγμή μάλιστα που οι γενόμενες επενδύσεις μπορεί να το έχουν καταστήσει εξέχον στο σύστημα υγείας αλλά -παρά ταύτα- μη βιώσιμο οικονομικά; Αυτός είναι ένας ακόμα σημαντικός λόγος για να μην αποδοθεί στα νοσοκομεία ελευθερία στοχοθέτησης. Τουλάχιστον όχι μέχρι να μας πείσουν για το αντίθετο. Όμως, η εμπειρία από όλες τις προαναφερθείσες χώρες της Ευρώπης, δεν δείχνει προς αυτήν την κατεύθυνση (των χρεοκοπιών).

Κρίσιμο σημείο για την επιτυχία αποτελεί η στελέχωση των ΔΣ. Ακόμη κι αν σ’ αυτό συμμετέχουν πολίτες-χρήστες του συστήματος, εκπρόσωποι των τοπικών κοινοτήτων, μέλη του προσωπικού κτλ, η πολιτική απόφαση που θα καθορίζει τη σύνθεσή τους αλλά και η πραγματικότητα της ελληνικής αγοράς εργασίας, θα καθορίσουν εν πολλοίς και την πορεία τους. Γιατί οι πολίτες κτλ μπορούν μεν να συμβάλλουν στην εδραίωση του πνεύματος ‘για το καλό της κοινότητας και των ασθενέστερων οικονομικά μελών της’, αλλά δεν έχουν κατά τεκμήριο τις επιστημονικές ικανότητες για την εξασφάλιση σύγχρονης και αποδοτικής διοίκησης. Η προσέλκυση στα ΔΣ ικανών manager και μελών θα πρέπει να γίνεται έχοντας υπόψιν την ισορροπία μεταξύ αφενός της επαγγελματικής επάρκειας και εμπειρίας στην αγορά και αφετέρου του εναγκαλισμού των κοινωνικών προτεραιοτήτων και στόχων (5). Αυτό μπορεί να αναδειχθεί σε σημαντικό πρόβλημα για τη χώρα μας.

Πέραν από τους οικονομικούς λόγους όμως για τη μετατροπή των νοσοκομείων σε NFP’s υπάρχουν και επιστημονικοί. Σε μελέτες σύγκρισης κερδοσκοπικών οργανισμών (ιδιωτικά νοσοκομεία) και μη κερδοσκοπικών, φαίνεται πως οι δεύτεροι εμφανίζουν μικρότερα διαχειριστικά έξοδα (!), διατηρούν χαμηλότερα νοσήλια, συμμετέχουν ενεργητικότερα σε προγράμματα ασφάλειας του πληθυσμού (6), και εμφανίζουν μικρότερα ποσοστά θνησιμότητας των νοσηλευομένων (7).

Συντρέχουν λοιπόν πολιτικοί, οικονομικοί και επιστημονικοί λόγοι για μιά τέτοια οργανωτική μεταρρύθμιση. Εν τούτοις, μια τόσο σημαντική αλλαγή θα πρέπει να μελετηθεί εκτενώς και να εφαρμοστεί σταδιακά σε βάθος χρόνου, ξεκινώντας από πιλοτικά προγράμματα σε προσεκτικά επιλεγμένες ολιγάριθμες δομές. Αυτό που δεν αποτελεί επιλογή είναι η διατήρηση του σημερινού ‘σταλινικού’ συστήματος που το μόνο που καταφέρνει είναι να επιβραβεύει τη γραφειοκρατία και όχι τους εργαζόμενους, να ταλαιπωρεί -όταν δεν βλάπτει- τους χρήστες και να συνιστά μια μαύρη τρύπα κεφαλαίων και αγαπημένη φωλιά κάθε είδους τρωκτικών.

1. “Redefining the National Health Service”, speech by Secretary of State for Health to New Health Network conference, 15 January 2002, Great Britain.

2. DG Green, B Irvine. Healthcare in France and Germany. Institute for the study of civil society (CIVITAS), 2001.

3. Reinhard Busse, ‘The Netherlands’, in Anna Dixon and Elias Mossialos, Health Care Systems in Eight Countries: Trends and Challenges, London, 2002.

4. http://www.mutualite.fr/

5. Spencer Stuart et al, Attracting today’s nonprofit healthcare trustee, Life Sciences Monitor, 2005.

6. Schlesinger et al, Measuring community benefits provided by nonprofit and for-profit HMO’s, 2003.

7. Devereaux et al, A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of for-profit and not-for-profit hospitals, 2002.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (01/03/2007)

Με βάση ένα άρθρο στην εφημερίδα «Καθημερινή» την 1η Νοεμβρίου 2006, ο υπουργός υγείας κύριος Αβραμόπουλος φέρεται να απάντησε στην ερώτηση πώς θα αντιμετωπιστεί το ‘φακελάκι’ ότι «από τη στιγμή που θα λειτουργήσει το δίκτυο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, που κατά κάποιο τρόπο θα αποτελεί ένα είδος “φραγμού” στην πρόσβαση στο νοσοκομείο ασθενών που θα μπορούσαν να εξυπηρετηθούν σε ένα Κέντρο Υγείας, φαινόμενα όπως το ‘φακελάκι’ θα εκλείψουν.» Στη συνέχεια, έσπευσε να καλέσει τους πολίτες να καταγγέλλουν τους γιατρούς που ζητούν ‘φακελάκι’ και να μην το προσφέρουν.

Τώρα, τι σχέση μπορεί να έχει το δίκτυο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με το φακελάκι, ψάξτε στο χαοτικό μυαλό του κου υπουργού για να το βρείτε! Αν μάλιστα με τη λέξη ‘φραγμός’ εννοεί τη λειτουργία ιατρών της ΠΦΥ ως ρυθμιστές/διακινητές (gatekeepers), εκεί να δείτε ‘φακελάκι’ που θα πέφτει για να παίρνουν οι ενδιαφερόμενοι το πολυπόθητο παραπεμπτικό! Άρα, η πολιτική του δεν αποκλείεται να ‘διαδώσει’ το φακελάκι σε μια –κατά τεκμήριο- παρθένα περιοχή. Σε σχέση δε με την έκκλησή του για καταγγελίες ιατρών και άρνηση προσφοράς, το ίδιο έκαναν ΌΛΟΙ οι προκάτοχοί του, αλλά για κάποιο λόγο που δεν είναι σε θέση να καταλάβουν, οι πολίτες δεν συμμορφώνονται προς τας υποδείξεις. Πολλοί ισχυρίζονται αφελώς, ότι αν καταγγέλλονταν 4-5 γιατροί και απολύονταν (έστω και από στημένες διαδικασίες με δήθεν πολίτες, στην πραγματικότητα αστυνομικούς), οι υπόλοιποι θα φοβούνταν και θα συμμορφώνονταν. Όχι μόνο 4-5 αλλά πολλοί περισσότεροι γιατροί έχουν συλληφθεί επ’ αυτοφώρω να χρηματίζονται και έχουν υποστεί βαρείες κυρώσεις. Οι περιπτώσεις τους δε, χαίρουν μεγάλης προβολής από τα ΜΜΕ. Πριν λίγες ημέρες, είδαμε από όλα τα κανάλια τη σύλληψη ιατρού του ΙΚΑ Πάτρας. Πριν από λίγα χρόνια, τακτικός καθηγητής του χειρουργικού τομέα Ιατρικής Σχολής, συνελήφθη με προσημειωμένα χαρτονομίσματα στο γραφείο του στο νοσοκομείο, καταδικάστηκε στο δικαστήριο, απολύθηκε οριστικά από το πανεπιστήμιο, ενώ του αφαιρέθηκε και η άδεια άσκησης του επαγγέλματος για 2 χρόνια. Δεν αντελήφθην όμως να μειώθηκε το φαινόμενο. Απλά όλοι έγιναν -για λίγο χρόνο- πιο προσεκτικοί. Λαθράκουσα κάποτε επίκουρο καθηγητή να κομπάζει πως ζητούσε από τους ασθενείς του να βάζουν το φακελάκι στην ομπρελοθήκη απ’ όπου το έπαιρνε την επόμενη ημέρα για να μπορεί να ισχυριστεί, αν χρειαζόταν, ότι κάποιοι το τοποθέτησαν εκεί εν αγνοία του! Αλλά ας δούμε το θέμα από μια άλλη σκοπιά.

Ο κόσμος λέει: ‘μετά το θεό, ο γιατρός’. Κάπως έτσι, κατοχυρώθηκε στην πράξη η αυτονομία της κρίσης των ιατρών. Αλλά όσο σκληρά και αν υπερασπίζονται οι γιατροί την αυτονομία της κρίσης τους, άλλο τόσο είναι βέβαιο πως κάποιοι γιατροί κάνουν καλύτερα τη δουλειά τους από κάποιους άλλους. Από τότε που υπάρχει δημόσιος τομέας υγείας στη χώρα μας, οι ιατροί που παρέχουν χαμηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας, πληρώνονται ακριβώς το ίδιο με τους ιατρούς που παρέχουν εξαιρετικής ποιότητας υπηρεσίες. Αυτό δεν πέρασε απαρατήρητο από την κοινωνία η οποία προκειμένου να προασπίσει την ίδια τη ζωή των μελών της, ανακάλυψε ένα απαράδεκτο μεν αλλά πραγματικό ‘σύστημα’ επιβράβευσης της απόδοσης: το ‘φακελάκι’! Γιατί τι άλλο αντιπροσωπεύει ένα ‘φακελάκι’ εκτός από την προσδοκία του ασθενούς ότι έτσι θα αποκτήσει έγκαιρη πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας; Η όποια κριτική αυτού του συστήματος -απόλυτα δίκαιη- προέρχεται από αυτούς που είτε δεν μπορούν να πληρώσουν, είτε ενώ πλήρωσαν δεν έλαβαν κατά την κρίση τους υψηλής ποιότητας υπηρεσίες. Και γιατί να μην το κάνει αυτός που μπορεί, για την υγεία του, όταν το κάνει για να πάρει δίπλωμα οδήγησης, για να μάθει στην παραπαιδεία αυτά που δεν του μαθαίνει το δημόσιο σχολείο, για να μειώσει τους φόρους του, για να δικαστεί ευνοϊκά κοκ; Στο κάτω της γραφής, η υγεία είναι υπέρτερο αγαθό όλων.

Με βάση τα ανωτέρω, πότε θα εκλείψει το φακελάκι; Δεν γνωρίζω πότε θα εκλείψει, γιατί υπάρχει και ένα ποσοστό πολιτών που δίνει φακελάκι, εκ των υστέρων, χωρίς να του έχει ζητηθεί, από ευγνωμοσύνη. Αυτό είναι ζήτημα κουλτούρας. Αλλά σίγουρα θα μειωθεί όταν περιοριστεί η αυτονομία, η αυθεντία των ιατρών. Αν οι πολίτες έχουν στη διάθεσή τους πχ τα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών για όλους τους χειρουργούς λαπαροσκοπικής αφαίρεσης της χολής, είναι λογικό ότι θα κατευθυνθούν προς τους καλύτερους. Αυτοί με τη σειρά τους, θα μπορούσαν να επιβραβεύονται από το κράτος ή τους ασφαλιστικούς οργανισμούς για την αριστεία τους, που σίγουρα εξοικονομεί χρήματα. Οι υπόλοιποι θα έχουν ένα απτό κίνητρο βελτίωσης. Αυτό ονομάζεται ‘pay for performance’, (‘pfp’, ‘p4p’) και έχουμε στο παρελθόν αρθρογραφήσει επ’ αυτού. Γιατί υπεραπλουστεύσεις του τύπου, ας αυξηθεί λίγο η φορολογία για να πληρωθούν όσο χρειάζεται οι γιατροί, είναι κοινωνικά απαράδεκτες, αφού έτσι θα επιβραβεύονταν και όσοι βλάπτουν την υγεία και τα οικονομικά. Χώρια που θα επέσειρε χιονοστιβάδα αιτημάτων αυξήσεων από άλλους κλάδους. Αλλά μήπως ζητάω πολλά αν επιθυμώ διαφάνεια στην ποιότητα του έργου των ιατρών;

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (23/01/2007)

Το 1970, η British Medical Association (BMA) έκανε μία καμπάνια με πόστερ για τους ασθενείς με το σλόγκαν ‘be a patient patient’. Το 2000, ο ασφαλιστικός οργανισμός BUPA, στην ίδια χώρα, κυκλοφόρησε ένα πόστερ με το σλόγκαν ‘the patient will see you now, doctor’. Η αλλαγή αυτή στην αντίληψη της σχέσης ιατρών-ασθενών αντικατοπτρίζει την κρισιμότητα που έχει σήμερα η συμπεριφορά και η πρακτική των ιατρών στο βαθμό ικανοποίησης των πολιτών από τις υπηρεσίες υγείας. Πιθανολογώ ότι οι πολίτες θα ανέχονταν ικανοποιητικά τα γραφειοκρατικά εμπόδια όπως οι ουρές αναμονής, αν ήταν βέβαιοι ότι θα δεχθούν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες από τον ιατρό. Αν όμως μετά την αναμονή συναντήσουν έναν ιατρό που δεν τους ακούει, δείχνει βιαστικός, δεν τους εξηγεί το γιατί έφτασαν στην παρούσα κατάσταση, ποιες είναι οι εναλλακτικές τους επιλογές, ποιες μπορεί να είναι οι μελλοντικές συνέπειες, τι και πότε πρέπει να περιμένουν από την αγωγή τους κτλ, τότε ο βαθμός ικανοποίησης κυριολεκτικά βυθίζεται.

Εν γνώσει μου πως αυτό είναι ένα τμήμα μόνο του προβλήματος, θα αναφερθώ σε ένα μόνο από τα κριτήρια ικανοποίησης των ασθενών, εν είδει παραδείγματος. Έχει ταυτοποιηθεί πως ένα από τα κριτήρια ικανοποίησης είναι το να δοθεί στους ασθενείς ο αναγκαίος χρόνος να εξηγήσουν στον ιατρό τι τους συνέβη και τον επισκέφθηκαν. Έχει βρεθεί από σειρά βιντεοσκοπημένων επισκέψεων πως αν ο ιατρός διακόψει την πολύ σημαντική αυτή αρχική περιγραφή του ασθενούς, τότε μόνο το 23% των ασθενών καταφέρνει να ολοκληρώσει την αρχική του δήλωση, γεγονός που μπορεί να έχει βλαπτικές συνέπειες στο βαθμό κατανόησης του προβλήματος του ασθενούς από το γιατρό (1,2). Η βιαστική συνέντευξη οδηγεί σε ανώριμη διάγνωση με σημαντικό περιθώριο σφάλματος (3). Γιατί όμως ένα κατ’ εξοχήν αλτρουιστικό επάγγελμα όπως το ιατρικό να φτάνει κάποτε σε τέτοια χαμηλά στάνταρντ απόδοσης; Η απάντηση βρίσκεται αφενός στην εκπαίδευση και αφετέρου στην ποσότητα του stress που δέχονται σήμερα οι γιατροί, και κυρίως αυτοί του ΕΣΥ.

Το να αντιμετωπίζει κανείς την ιατρική εκπαίδευση είτε στη σχολή είτε στην ειδικότητα κριτικά, ισοδυναμεί με καθήκον που απορρέει από την προσήλωση στα συμφέροντα της δημόσιας υγείας. Οι ίδιοι οι γιατροί, σε μια έρευνα της ιατρικής σχολής του πανεπιστημίου John Hopkins στη Βαλτιμόρη, παραδέχονται ότι η εκπαίδευσή τους στα χρόνια νοσήματα χωλαίνει και θα ήθελαν να βελτιωθεί (4). Το ίδιο συμβαίνει περιστασιακά και εδώ, αλλά είτε πρόκειται για επικοινωνιακά τεχνάσματα, είτε τα αιτήματα προσκρούουν σε ώτα μη ακουόντων (των ευχαριστημένων). Η συνεχής αναβάθμιση της ιατρικής εκπαίδευσης ενδυναμώνει και τον επαγγελματία και το επάγγελμα. Ενδυναμώνει φυσικά και τους πολίτες, διαμορφώνοντας έτσι μια win-win κατάσταση.

Το υψηλό stress των ιατρών από την άλλη πλευρά, είναι γεγονός που τεκμηριώνεται από πλήθος μελετών (ενδεικτικά 5,6,7,8,9). Αν εξετάσουμε το ιατρικό επάγγελμα με το μοντέλο του Karasek (demand-control imbalance)(10), τότε βλέπουμε ότι είναι στρεσογόνο γιατί ενώ είναι επάγγελμα υψηλών απαιτήσεων δεν έχει τη δυνατότητα -κυρίως στο δημόσιο τομέα- να ελέγξει και να μεταβάλλει το εργασιακό του περιβάλλον, δημιουργώντας έτσι στον εργαζόμενο την αίσθηση πως δεν είναι παρά ένα γρανάζι σε μια μηχανή. Αν το εξετάσουμε με το μοντέλο του Siegrist (effort-reward imbalance)(11), τότε και πάλι βλέπουμε ότι είναι στρεσογόνο γιατί οι ιατροί ΕΣΥ θεωρούν –και δίκαια- την ανταμοιβή τους σημαντικά υπολειπόμενη των προσπαθειών τους. Ακόμα και αν χρησιμοποιήσουμε άλλα μοντέλα, όπως το effort-distress model της M. Frankenhauser, ή το P-E model, το αποτέλεσμα είναι το ίδιο.

Αυτό σημαίνει πως αν δεν βοηθήσουμε τους ιατρούς να εκπαιδεύονται αρτιότερα, να ελέγξουν καλύτερα το περιβάλλον εργασίας τους και δεν αυξήσουμε την ανταμοιβή τους θα καταλήξουμε -και ήδη έχουμε καταλήξει- σε φαινόμενα εξάντλησης (burnout), με ολέθριες συνέπειες για το σύστημα υγείας. Εκτός από την αύξηση της ανταμοιβής είτε άμεσα είτε μέσω προγραμμάτων επιβράβευσης της απόδοσης, απαιτείται μία επανοριοθέτηση της καθημερινής πρακτικής των ιατρών κατά τρόπο που να τους απαλλάσσει από περιττά βάρη και να ενισχύει ταυτόχρονα τη γνωστική τους επάρκεια. Η δυνατότητα ελέγχου και μεταβολής του εργασιακού περιβάλλοντος που έστω και αν δεν πάρει τη μορφή της απεξάρτησης από την οπισθέλκουσα της κρατικής γραφειοκρατίας και της σύνδεσης με την κοινωνία (αυτό θα ήταν κατά τη γνώμη μου το ιδανικό), μπορεί τουλάχιστον να μειωθεί μέσω κονδυλίων διαχειρίσιμων από το ιατρικό προσωπικό. Ακόμη, η επέκταση της γραμματειακής υποστήριξης, η χρήση ηλεκτρονικών υπηρεσιών υγείας όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και άλλων, η ανάθεση ορισμένων απλών ιατρικών καθηκόντων σε κατάλληλα ειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό (άρα επανοριοθέτηση και του νοσηλευτικού επαγγέλματος – στην Αγγλία ήδη συζητείται η δημιουργία των λεγόμενων ‘super nurses’, που στις ΗΠΑ και τον Καναδά υπάρχουν εδώ και 40+ χρόνια), η βάσει προγράμματος εκπαιδευτική άδεια 6 μηνών ανά πενταετία ή 12 μηνών ανά δεκαετία σε εγχώρια ή ξένα νοσηλευτικά ή άλλα ιδρύματα, η επιδότηση της παρακολούθησης πιστοποιημένων συνεδρίων κτλ δεν είναι απλά ιδέες, είναι ανάγκη. Και όλα αυτά πρέπει να δρομολογηθούν σύντομα γιατί οι εξελίξεις δεν μας περιμένουν. Αλλά, διορθώστε με αν κάνω λάθος, κανένα συνεκτικό πλάνο ενδυνάμωσης των επαγγελματιών ΕΣΥ (ιατρών και μη) δεν έχει ανακοινωθεί από το υπουργείο Υγείας. Το οποίο φρόντισε να αυξήσει σημαντικά τις απολαβές των ιδιωτών ιατρών με την αύξηση της αποζημίωσης της ιατρικής επίσκεψης, αλλά δεν έκανε το ίδιο για τους ιατρούς ΕΣΥ. Όχι ότι η τιμή της επίσκεψης δεν έπρεπε να αναπροσαρμοστεί, αλλά στην πολιτική υπάρχουν προτεραιότητες! Και η κυβέρνηση κατέστησε σαφείς τις δικές της.

1. Beckman et al, Ann Intern Med, 1984, Nov 101(5): 692-6
2. Marvel et al JAMA, 1999 Jan 20;281(3):283-7
3. Ramsey et al, Am J Med, 1998 Feb;104(2):152-8
4. Darer et al, Acad Med, 2004 Jun;79(6):541-8
5. Payne R, Firth-Cozens J. Stress in health professionals. London: John Wiley, 1987.
6. Firth-Cozens J. Br J Gen Pract 1998; 48:1647-1651
7. Brooks A. BMJ 1998; 317: 700
8. Serry N et al Med J Aust 1994; 160: 402-407
9. Schlicht SM et al. Med J Aust 1990; 153: 518-521
10. RA. Karasek, T Theorell. Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life. Basic Books, reprint ed 1992.
11. Siegrist J, Peter R. Job stressors and coping characteristics in work-related disease: issues of validity. Work & Stress. 1994;8:130–140.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (17/01/2007)

Ο πρώτος δημοτικός ιατρός στη Βόρειο Αμερική ήταν ο dr Henry Schmitt στην πόλη Holdfast της επαρχίας Saskatchewan στον Καναδά, το 1915. Η ιστορία έχει ως εξής: ο Schmitt εγκαταστάθηκε στο Holdfast το 1914, προερχόμενος από το Illinois. Το Holdfast ήταν μια κωμόπολη μεταναστών αγροτών στη δεύτερη γενεά. Πολλοί απ’ αυτούς δεν μπορούσαν να πληρώσουν το γιατρό και δεν το έκαναν. Ο Schmitt αρχικά δεν είχε αντίρρηση αλλά όταν είδε ότι τα οικονομικά του δεν είχαν προοπτική βελτίωσης, αποφάσισε να μετακομίσει αλλού. Τότε, οι κάτοικοι του Holdfast του πρότειναν μισθό 1.500$ για το 1915 και 2500$ για το 1916, τον οποίο και αποδέχθηκε. Ένα χρόνο αργότερα, η κυβέρνηση του Saskatchewan πέρασε νόμο που κατοχύρωνε επίσημα αυτήν την πρακτική.
Στη χώρα μας, η νομική αυτή δυνατότητα θεμελιώθηκε πρόσφατα, με νόμο επί υπουργίας Στεφανή. Αρκετοί δήμοι λοιπόν άρχισαν να εγκαινιάζουν δημοτικά ιατρεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, πρόκειται για εγκατάσταση ιατρών πίσω από γραφεία, σε χώρους που δεν μελετήθηκαν κατάλληλα και δεν έχουν τον απαιτούμενο εξοπλισμό. Ούτε οι γιατροί έχουν να ανταποκριθούν σε κάποιο μεσοπρόθεσμο πλάνο στόχων. Λειτουργούν στη λογική των ιδιωτικών ιατρείων. Όποιος μπήκε μέσα, θα εξυπηρετηθεί εντός του ωραρίου. Η δική μου άποψη είναι πως αυτή η πρακτική (την είδαμε κοντά μας, στο δήμο Λουτρακίου), είναι κοντόφθαλμη, αντιπαραγωγική, συντηρητική και όχι προοδευτική και κοινωνικά ωφέλιμη. Το μόνο προϊόν μιάς τέτοιας πρακτικής, θα είναι η δυσφήμηση της έννοιας του δημοτικού ιατρείου και η παραπέρα δυσφήμηση της έννοιας της τοπικής αυτοδιοίκησης. Μαθαίνω μάλιστα πως η νέα δημαρχιακή αρχή, σχεδιάζει να προσλάβει γιατρούς για τα ΚΑΠΗ. Δεν ξέρω αν αυτό ανταποκρίνεται στην αλήθεια, γιατί εδώ που τα λέμε, θα έπρεπε ο δήμαρχος να έχει αναγγείλει επίσημα κάποιο ‘πρόγραμμα 100 ημερών’ ή εν πάσει περιπτώσει, μιά λίστα προτεραιοτήτων για να ξέρουμε κι εμείς την κατεύθυνση που θα πάρει για τους επόμενους μήνες η δημοτική διακυβέρνηση. Αφού κάτι τέτοιο δεν έγινε, όλα τα άλλα είναι πληροφορίες ή φήμες, κι εμένα δεν μ’ αρέσει να τοποθετούμαι επ’ αυτών. Οπωσδήποτε, οι γιατροί στα ΚΑΠΗ μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμοι, αλλά σε σχέση με αυτό που θα έπρεπε να είναι το επιδιωκόμενο άλμα για την υγεία των δημοτών, αυτό δεν πηδά ούτε χαρτοπετσέτα.
Δεν θα επιχειρηματολογήσω τώρα γιατί μια πολιτική για την υγεία οφείλει να είναι διατομεακή, αλλά θα επικεντρωθώ στα της πολιτικής των δημοτικών ιατρείων όπως τα βλέπω εγώ. Κανονικά, το κράτος ή η ΚΕΔΚΕ θα έπρεπε να είχαν επεξεργαστεί ένα τέτοιο σχέδιο και να είναι αυτό διαθέσιμο στους δήμους υπό τη μορφή παραδείγματος, αλλά….
1) Θα πρέπει, σε συνεργασία με τις υγειονομικές μονάδες, την ΔΥΠΕ, το υπουργείο και οποιονδήποτε άλλο φορέα μπορεί να αποβεί χρήσιμος, να γίνει μία συστηματική και επιστημονικά άρτια καταγραφή των υγειονομικών προκλήσεων του πληθυσμού του δήμου. Να ταυτοποιηθούν οι σημαντικότερες υγειονομικές προκλήσεις και να ιεραρχηθούν. Βοήθεια σε αυτό μπορεί να προσφέρει και η συμμετοχή μας στο πρόγραμμα ‘Υγιείς Πόλεις’ της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, για το οποίο έχω ήδη μιλήσει σε άλλο άρθρο.
2) Να συνταχθεί ένα επιχειρησιακό πλάνο για την αντιμετώπιση των ταυτοποιηθέντων προκλήσεων, σε συνεργασία με κάποια ή κάποιες ιατρικές σχολές, τον ιατρικό σύλλογο και άλλους επιστημονικούς φορείς. Στο στάδιο αυτό θα πρέπει να καθοριστεί το είδος και ο αριθμός των εργαζομένων, η φύση των υποδομών και του εξοπλισμού και να γίνει η κοστολόγηση των σχεδίων.
3) Να τεθεί το συνταχθέν σχέδιο σε κοινωνική διαβούλευση. Θα δέχονταν πχ οι δημότες να πληρώνουν επιπλέον δημοτικό φόρο για να απολαμβάνουν κάποιων επιπλέον υπηρεσιών; Ή θα προτιμούσαν ένα minimal ιατρείο προαγωγής της υγείας χωρίς κόστος; Θα πρέπει να εισπράτονται χρήματα από τους χρήστες των ιατρείων που δεν είναι δημότες του δήμου μας (πχ τουρίστες, κάτοικοι γειτονικών δήμων, περαστικοί); κοκ.
4) Να καθοριστεί το είδος (οπωσδήποτε ορισμένου χρόνου) και το περιεχόμενο των συμβάσεων που θα υπογράψουν οι απασχολούμενοι στα δημοτικά ιατρεία, τα κριτήρια πρόσληψης, το εύρος των υποχρεώσεών τους, τα εργαλεία κοινωνικής λογοδοσίας (που είναι τεράστιο θέμα για να το αναλύσω εδώ), οι αμοιβές κτλ Η σχέση επίσης με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, είναι κρίσιμη.
5) Να σχεδιαστεί και να εγκατασταθεί ένας μηχανισμός συλλογής πληροφοριών γύρω από τη λειτουργία του συστήματος, ώστε ο απαραίτητος όγκος ομοειδών ως προς το πρότυπο (format) πληροφοριών να συλλέγεται εντός μιάς ενιαίας δεξαμενής, από την ανάλυση της οποίας θα προκύπτουν οι αναγκαίες διορθώσεις, μεταβολές, βελτιώσεις του συστήματος.

Όπως μπορεί κανείς να αντιληφθεί, το έργο αυτό δεν συντελείται εντός μίας τετραετίας. Αλλά ποιός δημότης θα αρνηθεί να ξαναψηφίσει το δήμαρχο που αφιέρωσε τόση σκέψη, αγάπη και ιδρώτα για ένα τέτοιο πλάνο; Εκτός και αν επικρατήσει το ρηθέν ότι η σκέψη είναι μιά επίπονη διεργασία, οπότε πού να μπλέκουμε τώρα, ας βάλουμε κανα γιατρό στα ΚΑΠΗ για να λέμε ότι κάτι κάναμε και έχει ο θεός.

Στο σύνολο σχεδόν του ανεπτυγμένου κόσμου, οι λειτουργίες (functions) της πρωτοβάθμιας φροντίδας περιστρέφονται βασικά γύρω από την οντότητα του γενικού ή οικογενειακού ιατρού (general practitioner – GP), πάντα ως το πρώτο σημείο επαφής τού ασθενούς με το σύστημα υγείας. Ο γιατρός αυτός έχει την ευθύνη προαγωγής της υγείας, αντιμετώπισης περιστατικών που δεν χρήζουν νοσηλείας και πλοήγησης-διακίνησης του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα, όποτε αυτό είναι αναγκαίο. Η πολιτική αυτή του γενικού ιατρού αίρει την καταγωγή της από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας που την υποστηρίζει εδώ και δύο δεκαετίες (WHO, Declaration of Alma-Ata, 1978). Εκεί όμως σταματούν και οι ομοιότητες. Γιατί υπάρχει τεράστια ποικιλότητα στις υπηρεσίες που προσφέρουν ανάλογα με το χώρο εργασίας (ιατρείο,κλινική), την τοποθεσία (αστικό κέντρο, ημιαστικό, ορεινο, νησιωτικό κτλ) (Profiles of General Practice in Europe, W. Boerma, 2003, NIVEL). Αυτή η ποικιλότητα είναι ορατή και στη χώρα μας όπου κυριολεκτικά χάος χωρίζει τις δραστηριότητες και τον τρόπο δουλειάς π.χ. ενός αγροτικού ιατρού μιας ορεινής περιοχής και του ιδιώτη γενικού ιατρού ενός αστικού κέντρου.

Σε κάθε περίπτωση, αυτό που μας ενδιαφέρει είναι αν οι δραστηριότητες αυτές κινούνται σε τροχιά ποιότητας και γεννούν εμπιστοσύνη, στον πολίτη κυρίως, αλλά και στους νοσοκομειακούς ιατρούς, στα ασφαλιστικά ταμεία (ως αγοραστές των υπηρεσιών τους) και στους παραγωγούς πολιτικής. Τις τελευταίες όμως δύο δεκαετίες είναι σαφές πως η έκρηξη της επιστημονικής έρευνας οδήγησε στην ανάγκη ανάπτυξης νέων ιατρικών ειδικοτήτων για να διατηρηθεί ένα επίπεδο ποιότητας στην αντιμετώπιση. Το συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό αυτής της νέας γνώσης αφορά τα χρόνια νοσήματα και φυσικοί φορείς αυτής της γνώσης είναι οι ειδικευμένοι ιατροί. Δεν προκαλεί καμία έκπληξη το γεγονός ότι οι σχετικές μελέτες καταδεικνύουν υψηλότερα επίπεδα ποιότητας όταν η φροντίδα προέρχεται από εξειδικευμένους ιατρούς (Nguyen et al, 1993, Kehoe et al, 1994, Woodman et al, 1997, Gillis and Hole 1996). Μια στοιχειώδης SWOT analysis του συστήματος υγείας στη χώρα μας μπορεί να αναδείξει την πληθώρα των ιατρών ως μοναδική ευκαιρία. Αυτό που για τις περισσότερες χώρες του δυτικού κόσμου μπορεί να φαντάζει εφιάλτης λόγω έλλειψης του κατάλληλου ιατρικού προσωπικού, το να φέρουμε δηλαδή την εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής, για μας μπορεί να είναι κάτι απόλυτα πραγματοποιήσιμο. Δεν πρέπει να διαφύγει της προσοχής μας ότι δύο είναι τα πρωτεύοντα ζητήματα στα συστήματα υγείας των προηγμένων χωρών: α) αυτό της ασφάλειας των ασθενών και β) αυτό της έλλειψης ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού που αντιμετωπίζεται με την προσπάθεια προσέλκυσης αλλοδαπών ιατρών και νοσηλευτών (Per-Gunnar Svensson, Director General, International Hospital Federation, 2005). Η εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής θα ανατρέψει την καθεστηκυία στην Ελλάδα αντίληψη ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αφορά κατά μείζονα λόγο τη συνταγογραφία και θα μας φέρει στην παγκόσμια πρωτοπορία, αφού είναι ήδη ορατή η αδυναμία του μοντέλου του γενικού ιατρού να ανταποκριθεί σ’αυτό για το οποίο δημιουργήθηκε (Primary Care in the Driver’s Seat?, Organizational Reform in European Primary Care, RB Saltman, WHO, 2005).

Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι πως σε αρκετές χώρες ο γενικός ιατρός έχει το ρόλο τού ρυθμιστή-διακινητή (gatekeeper) του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα (Ηνωμένο Βασίλειο, Σουηδία, Ισπανία κτλ.). Το μέτρο αυτό, μαζί με αυτό των καταλόγων ασθενών που επιλέγουν ένα συγκεκριμένο γενικό ιατρό στον οποίο υποχρεωτικά αναφέρονται, χρησιμοποιήθηκαν για να εδραιώσουν το θεσμό και να ανεβάσουν το κύρος του (που δεν ήταν ποτέ αξιόλογο). Η μέχρι τώρα εμπειρία δείχνει πως τα μέτρα αυτά απέτυχαν αν κρίνει κανείς από τη μειωμένη αξιοπιστία που απολαμβάνουν οι γενικοί ιατροί σε σχέση με τους νοσοκομειακούς συναδέλφους τους (Saltman RB 2005, Calnan M 2002). Και γιατί άραγε να είναι διαφορετικά; Ποιος θα επιλέξει -όταν μπορεί- έναν μη εξειδικευμένο ιατρό σε σχέση με έναν εξειδικευμένο; Πέρα από τις διαφορές τής επιστημονικής βάσης (ιδιαιτέρως σημαντικές στη χώρα μας όπου η εκπαίδευση των γενικών ιατρών είναι ένα ανέκδοτο), η εγγενής φύση τής δουλειάς του γενικού ιατρού, ο εξαναγκασμός των πολιτών να απευθυνθούν σ’αυτούς, αλλά και πολλάκις η ιδιότητα του δημοσίου υπαλλήλου ή η αντίληψη εκ μέρους των πολιτών ότι κάποτε ο ιατρός εκπροσωπεί περισσότερο τα συμφέροντα των εργοδοτών του παρά τα δικά του (όπως συμβαίνει συχνά με τους ιατρούς π.χ. του ΙΚΑ), συμβάλλουν στην κριτική του μοντέλου. Ο θεσμός του ρυθμιστή-διακινητή είχε, όπως ήδη αναφέρθηκε, και άλλη μία διάσταση. Αυτή της συνεργασίας με τους ιατρούς της δευτεροβάθμιας φροντίδας για τη σωστή πλοήγηση και διακίνηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας. Αλλά όπως προκύπτει από σχετικές μελέτες (Calnan Μ. et al, The challenge of co-ordination: the role of primary care professionals in promoting integration across the interface, 2005) μόλις ο ασθενής έφευγε από τον γενικό ιατρό, χανόταν και η επικοινωνία. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, δόθηκε ο χαρακτηρισμός ‘σιδηρούν παραπέτασμα’ για να περιγράψει το χάσμα μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας (Wiener J et al, US managed care and PCT’s: lessons for a small island from a lost continent, 2001). Σήμερα, κατά τη διακίνηση του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα όποτε αυτό απαιτείται, οι αναγκαίες πληροφορίες μπορούν να είναι προσβάσιμες και διαθέσιμες αν υπάρχει ηλεκτρονικό αρχείο ασθενούς (αναφερθήκαμε σε αυτό σε προηγούμενο άρθρο μας).

Στη χώρα μας όπου ο θεσμός του γενικού-οικογενειακού ιατρού δυσφημίστηκε από τη συνεχή επικοινωνία του αλλά όχι και την εφαρμογή του, έχουμε την ευκαιρία να βαδίσουμε ευκολότερα σε μια πιό νεωτερική προσέγγιση, προσανατολισμένη στις ανάγκες, σεβόμενη την ελευθερία επιλογής του ασθενούς και με σαφώς υπέρτερα επιστημονικά εφόδια και εχέγγυα: τον εξειδικευμένο ιατρό. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια κατάργηση του γενικού γιατρού αλλά συνύπαρξη. Παρόμοιο μοντέλο λειτουργεί σε μικρή κλίμακα και σε ιδιαίτερες συνθήκες (αλλά έχει ήδη τραβήξει το ενδιαφέρον), από τον οργανισμό Kaiser Permanente στις ΗΠΑ. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η οργάνωση που θα απαιτηθεί, εν τη απουσία ενός κεντρικού πυλώνα όπως ο γενικός ιατρός, θα είναι περισσότερο σύνθετη. Γι αυτό και πρέπει να μελετηθούν και να εφαρμοστούν σενάρια που κατά προτεραιότητα θα απαντούν στις βασικότερες ανάγκες όπως αυτές θα καθορίζονται από το Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας και θα εξειδικεύονται ανά περιφέρεια από τα ΠεΣΥΠ. Οι τέσσερις κατηγορίες των κυριότερων υγειονομικών προκλήσεων (καρδιαγγειακά επεισόδια, σακχαρώδης διαβήτης, καρκίνος, αναπνευστικές ανεπάρκειες) θα πρέπει να έχουν το προβάδισμα μέσω της δημιουργίας ειδικών ιατρείων ή κέντρων, ώστε να εξασφαλίσουμε ότι αρχικά, για τα πρωτεύοντα αίτια θανάτου ή αναπηρίας, ο ασθενής θα λαμβάνει από την πρώτη κιόλας στιγμή, υψηλής ποιότητας φροντίδα (απόσπασμα από ομιλία του Tony Blair, 05/12/2006 για τη μεταρρύθμιση στο NHS “…it makes sense, alongside local provision, to create specialist centers of excellence…”). Ακόμα και μέρος των τμημάτων επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκομείων θα μπορούσαν να αντικατασταθούν από ειδικά ιατρεία ή κέντρα, όπου αντί για πρώτες βοήθειες και προετοιμασία για διακομιδή, όπως γίνεται κατά κόρον στα επαρχιακά νοσοκομεία, θα δινόταν εξαρχής, υψηλής ποιότητας εξατομικευμένη φροντίδα. Μια αναφορά του Institute for Public Policy Research υποστηρίζει ότι αν γινόταν κάτι τέτοιο στη Μ. Βρετανία, θα αποφεύγονταν 1.000 ή και περισσότεροι θάνατοι ετησίως (Hospital Reconfiguration, An IPPR briefing, September 2006). Η υψηλής ποιότητας φροντίδα σε μια τέτοια περίπτωση, θα εξασφαλίζεται όχι μόνο από την εξειδίκευση των ιατρών, αλλά και από τη συστηματική εφαρμογή ειδικά ανεπτυγμένων κλινικών οδηγιών, την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών με κατάλληλα ανεπτυγμένα εργαλεία και την κοινωνική λογοδοσία. Επιτέλους οι έννοιες της αξιολόγησης, της ποιότητας, της κοινωνικής λογοδοσίας κτλ θα πρέπει να βρουν τη θέση τους όχι σε κείμενα-ευχολόγια αλλά σε συντεταγμένο προγραμματικό λόγο και, γιατί όχι, σε προτάσεις νόμων. Αλλά και η απαγκίστρωση από θέσεις που μπορεί να φάνταζαν προοδευτικές πριν από μία 25ετία και η αναζήτηση νεωτερικών προτάσεων και θέσεων για την επόμενη 25ετία, είναι εξίσου αναγκαία. Μία τέτοια είναι, νομίζω, και η απομάκρυνση από την έννοια του γενικού ιατρού ως πυλώνα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Η αγορά άλλωστε το έχει ήδη καταλάβει.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/12/2006)

Οι βασισμένες στη βιοτεχνολογία ιατρικές καινοτομίες και ανακαλύψεις κατά τον προηγούμενο αιώνα (από την ανάπτυξη των εμβολίων και των αντιβιοτικών μέχρι τις μεταμοσχεύσεις οργάνων και τις γονιδιακές θεραπείες), συνέβαλαν αποφασιστικά στη βελτίωση του επιπέδου της υγείας των ανθρώπων. Η ολοκλήρωση του προγράμματος του ανθρώπινου γονιδιώματος (Human Genome Project) το 2003, δύο χρόνια νωρίτερα απ’ ότι είχε προγραμματιστεί, αλλά και οι συνολικότερες εξελίξεις των τελευταίων ετών δείχνουν ότι η βιοτεχνολογία θα παίξει κυρίαρχο ρόλο στο άμεσο μέλλον και δεν είναι λίγοι εκείνοι που υποστηρίζουν ότι θα λειτουργήσει σαν μοχλός δομικής μεταμόρφωσης και μετασχηματισμού του τρόπου οργάνωσης, διοίκησης και παραγωγής των υπηρεσιών υγείας σε προληπτικό, διαγνωστικό και θεραπευτικό επίπεδο.

Για την ακρίβεια, θα υπάρξει μιά μετατόπιση της ιατρικής πρακτικής από το μοντέλο της ‘διάγνωσης και θεραπείας’ σε αυτό της ‘πρόγνωσης και πρόληψης’. Οι νέες ευκαιρίες είναι συναρπαστικές και πέρα από την επαναστατική αναμόρφωση της παροχής υπηρεσιών υγείας, εκτείνονται μέχρι τη λύση του παγκόσμιου επισιτιστικού προβλήματος. Η νέα αυτή και αχανής terra incognita δημιουργεί στο κοινό αυξημένες προσδοκίες και απαιτήσεις για πρόσβαση στους καρπούς αυτής της τεχνολογίας.

Από την άλλη πλευρά, η δυνατότητα κακής ή βλαπτικής χρήσης της νέας γνώσης, αλλά και οι γνωστές αντιφάσεις σχετικά με τις ηθικές και κοινωνικές επιπτώσεις ορισμένων τομέων της, όπως η κλωνοποίηση, μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο την ανθρώπινη αξιοπρέπεια, να αυξήσουν τις ανισότητες και να ενισχύσουν τις κοινωνικές διακρίσεις. Το ταχύ βήμα και η ευρύτητα του μετώπου προόδου, ξεπερνούν όχι απλά τις όποιες παραδοσιακές δυνατότητες κοινωνικής διαβούλευσης, αλλά και αυτά ακόμη τα ηθικά μας αντανακλαστικά. Η όποια πολιτική για τη βιοτεχνολογία θα ενσωματώσει αναγκαστικά αβέβαιες θεωρητικές προσεγγίσεις σχετικά με την έννοια της ιδιωτικότητας, τα όρια της ιατρικής έρευνας και τις επιθυμητές ή μη χρήσεις της σχετικής γνώσης.

Γιατί, αλήθεια, τι είναι ‘ιδιωτικό’;

Τι μπορεί να λογίζεται ως απώλεια ή παραβίαση του ‘ιδιωτικού’;

Σε ποιές αξίες εδράζεται και με ποιές συγκρούεται;

Το βέβαιο είναι ότι η έννοια αυτή είναι πολυεπίπεδη. Σε θεωρητικό-φιλοσοφικό επίπεδο δεν φαίνεται να υπάρχει σχετική ομοφωνία όχι μόνο για τον ορισμό της αλλά ούτε και για το αν συνιστά αγαθό ή δικαίωμα. Φαίνεται επίσης πως υφίσταται μιά δομική αντίφαση ανάμεσα στην έννοια της έρευνας και αυτήν της ιδιωτικότητας (που εν μέρει τουλάχιστον αλλεπικαλύπτεται με τη μυστικότητα).

Τα πράγματα περιπλέκονται ακόμη περισσότερο αν ανάγουμε την έννοια της ιδιωτικότητας σε μιά ομάδα ανθρώπων (group privacy). Γιατί η αποκάλυψη μιάς -ιδίως γενετικής- πληροφορίας για ένα άτομο, μπορεί να οδηγήσει στη σύνθεση μιάς εικόνας για μιά ομάδα ανθρώπων στην οποία περιλαμβάνεται αυτό το άτομο (σωστά ή όχι) και έτσι να επηρεάσει τα συμφέροντα της ομάδας αυτής θετικά ή αρνητικά.
Περιοριζόμενοι, θα μπορούσαμε να συμφωνήσουμε με τον ορισμό του Fried: ‘η ιδιωτικότητα ορίζεται ως το επίπεδο ελέγχου που έχουμε πάνω σε πληροφορίες που μας αφορούν’ (Privacy: A Moral Analysis, Fried Charles, 1968). Ο τρόπος με τον οποίο θα διαχειριστούμε τη συλλογή, την πρόσβαση και τη διαχείριση των ψηφιακών δεδομένων της βιοτεχνολογίας (και όχι μόνο) θα είναι ενδεικτικός όχι μόνο της ιδεολογικής μας άποψης για την ιδιωτικότητα αλλά και -ακόμη σημαντικότερο- της συλλογικής μας δέσμευσης για κοινωνική λογοδοσία σε μιά ανοιχτή, ελεύθερη και δημοκρατική κοινωνία. Η κριτική που έχουν υποστεί οι βάσεις γενετικών δεδομένων στην Ισλανδία και το Ηνωμένο Βασίλειο, θα πρέπει να λειτουργήσει προληπτικά για να μην οδηγηθούμε σε λάθη που ακόμη κι αν δεν πιστώνονται σε πολιτική σκοπιμότητα, οφείλονται στην αναπόφευκτη προχειρότητα της ανάγκης να τρέξεις πίσω από τις εξελίξεις για να τις προλάβεις.

Προτείνεται η σύσταση μιάς εθνικής συμβουλευτικής επιτροπής για τη βιοτεχνολογία, στελεχωμένη από πρόσωπα που σε καμία περίπτωση δεν θα έχουν συμφέροντα από τα αποτελέσματα της εφαρμογής των βιοτεχνολογικών καινοτομιών και ερευνών στη χώρα μας, και η οποία μεταξύ άλλων θα είναι υπεύθυνη για το συντονισμό ενός ευρύτατης έκτασης δημόσιου διαλόγου, απαραίτητου λόγω της σύγχυσης σχετικά με τον ορισμό της ιδιωτικότητας αλλά και των συνθηκών κάτω από τις οποίες αυτή μπορεί να παραβιαστεί δικαιολογημένα σε μιά δημοκρατική κοινωνία.

Με αυτήν την τελευταία παρατήρηση, εννοώ πως κάθε, μα κάθε άνθρωπος αποδέχεται την παραβίαση της ιδιωτικότητάς του καθημερινά αρκεί οι πληροφορίες που αποδεσμεύει να προσλαμβάνονται από ένα άτομο ή θεσμό που εμπιστεύεται ή θεωρεί ότι έχει όφελος να εμπιστευθεί, όπως τη σύζυγό του, το φίλο του, τον εφημερεύοντα ιατρό κ.ο.κ. Σε τελική ανάλυση, περισσότερο ενδιαφέρει το κοινό ποιός είναι αυτός που βάζει χέρι στα προσωπικά του δεδομένα και πώς θα τα χρησιμοποιήσει και λιγότερο η αποδέσμευση των δεδομένων αυτή καθεαυτή.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (20/11/2006)

Ιστορικά, όλα τα συστήματα υγείας στον κόσμο, έχουν αναπτυχθεί με βάση το σχήμα: Σημείο υποδοχής –> πλοήγηση προς πιο εξειδικευμένη φροντίδα. Έτσι, θεωρητικά τον ασθενή υποδέχεται η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και αναλόγως του προβλήματος αυτός μπορεί να προωθηθεί στη δευτεροβάθμια ή και τριτοβάθμια.
H έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας ως σημείου υποδοχής και αφετηρίας πλοήγησης στο σύστημα υγείας περιγράφεται στη Διακήρυξη της Alma-Ata της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, το 1978 (…It (primary care) is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process).

Τυπικά, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας περιλαμβάνονται οι μεμονωμένοι ιατροί, τα κέντρα υγείας, τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ κτλ, στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας τα γενικά νοσοκομεία και στην τριτοβάθμια φροντίδα υγείας τα ειδικά νοσοκομεία, τα πανεπιστημιακά, τα περιφερειακά κτλ. Το σχήμα αυτό μπορεί να οδηγήσει στη λανθασμένη εντύπωση πως όσο πιο πολύπλοκο ή δυσεπίλυτο ή ανίατο είναι ένα πρόβλημα υγείας, τόσο η χρήση νοσοκομειακών δομών είναι περισσότερο απαραίτητη. Ένα δεύτερο σφάλμα που μπορεί να προκύψει είναι να ταπεινωθεί η έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας σε σημείο υποδοχής και μόνο, με μόνη ουσιαστική αρμοδιότητα την πλοήγηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας, στερούμενη η ίδια οιασδήποτε εξειδίκευσης (ταύτιση ΠΦΥ-αγροτικού γιατρού-συνταγογράφου). Αλλά το σχήμα αυτό έχει και προβλήματα καθολικότητας. Δεν γίνεται καθόλου ορατό σε ποιά κλίμακα φροντίδας υπάγεται π.χ. η αποκατάσταση (rehabilitation). Στην ουσία, το σχήμα αυτό περιγράφει και αντικατοπτρίζει με εγκυρότητα τις υγειονομικές προκλήσεις της εποχής του τέλους του β’ παγκοσμίου πολέμου. Εποχή που συνέπεσε με την εγκαθίδρυση των πρώτων ‘εθνικών συστημάτων υγείας’ τα οποία κλήθηκαν να αντιμετωπίσουν πρωτίστως τα οξέα και επείγοντα περιστατικά όπως οι λοιμώξεις (ας μην ξεχνάμε πως τότε ξεκινά η εποχή των αντιβιοτικών) και τα τραύματα. Έτσι, ήταν η νοσοκομειακή φροντίδα που είχε την πρωτοκαθεδρία. Μισό αιώνα αργότερα όμως, οι προτεραιότητες για ένα εθνικό σύστημα υγείας είναι εντελώς διαφορετικές. Σήμερα, η φροντίδα υγείας πρέπει -καινοτόμα- να διαιρεθεί ως εξής:

• πρόληψη (αγωγή υγείας),
• φροντίδα χρονίων νοσημάτων,
• φροντίδα του τέλους της ζωής και
• φροντίδα οξέων και επειγόντων καταστάσεων.

Σε σχέση με τα πρό 50 ετών ισχύοντα, τα χρόνια νοσήματα συνιστούν πλέον τη μείζονα υγειονομική πρόκληση. Είναι λογικό ότι η φροντίδα υγείας θα πρέπει να ανταποκριθεί πρωτίστως σε αυτήν την ανάγκη. Έχει επίσης προστεθεί η έννοια της φροντίδας του τέλους της ζωής. Αυτή συνιστά το τελευταίο στάδιο της φροντίδας χρονίως πασχόντων, αλλά μπορεί και πρέπει να διαχωριστεί απ’ αυτό λόγω των ολότελα διαφορετικών ιατρικών στόχων αλλά και της έντονης διείσδυσης συναισθηματικών, ηθικών και πνευματικών ζητημάτων. Τέλος, η φροντίδα των οξέων και επειγόντων καταστάσεων περιγράφει αυτό που ήδη γνωρίζουμε ως νοσοκομειακή φροντίδα.

Αλλά ας επικεντρώσουμε σήμερα στα χρόνια νοσήματα. Στις ΗΠΑ ο μισός πληθυσμός πάσχει από κάποιο χρόνιο νόσημα και το 40% αυτών πάσχει και από δεύτερο χρόνιο νόσημα (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21^st century, Institute of Medicine, 2001). Τα χρόνια νοσήματα αντιπροσωπεύουν την κυριότερη αιτία θανάτου ή αναπηρίας και απορροφούν την πλειοψηφία (συγκεκριμένα το 76%) των άμεσων δαπανών υγείας (Hofmann et al, Chronic Care in America: A 21^st century Challenge, Robert Wood Johnson Foundation, 1996), ενώ ένας πάσχων από χρόνιο νόσημα κοστίζει 3,5 φορές περισσότερο από οποιονδήποτε άλλον ασθενή. Στη χώρα μας τα χρόνια νοσήματα αντιμετωπίζονται από τον δημόσιο τομέα υγείας, εν πολλοίς εκεί που δεν πρέπει: στα νοσοκομεία. Τα νοσοκομεία είναι εξ’ ορισμού υποδομές θεραπείας. Αλλά τα χρόνια νοσήματα, επίσης εξ’ ορισμού δεν μπορούν να θεραπευθούν. Οδηγηθήκαμε έτσι σε ένα νοσοκομειοκεντρικό σύστημα υγείας ή καλύτερα σε ένα εθνικό σύστημα νοσοκομείων αλλά όχι υγείας. Ο τομέας των χρονίων νοσημάτων εμφανίζει τραγική υστέρηση στη χώρα μας. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πως η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων μόνιμης αναπηρίας, είναι αποτέλεσμα ενός χρόνιου νοσήματος (από την αρτηριακή υπέρταση και τον διαβήτη μέχρι τη σκλήρυνση κατά πλάκας και τις άνοιες) και όχι ενός οξέος συμβάντος (πχ ατύχημα, μετεγχειρητική επιπλοκή κτλ). Και είναι ακριβώς η μόνιμη αναπηρία που εκτοξεύει τις δαπάνες είτε άμεσα με εξειδικευμένες και δαπανηρές θεραπείες, είτε έμμεσα με επιδόματα, αναπηρικές συντάξεις κτλ, που χορηγούνται με μεγάλο χρονικό ορίζοντα. Η αντίληψη επίσης ότι οι χρόνιες παθήσεις αφορούν τους ηλικιωμένους είναι ολότελα εσφαλμένη αφού στις ΗΠΑ οι άνω των 65 ετών φορείς χρόνιου νοσήματος αντιπροσωπεύουν μόνο το 26% του συνόλου, ενώ οι ηλικίας 0-17 ετών το 14%, οι ηλικίας 18-44 ετών το 31%, και οι ηλικίας 45-64 ετών το 29% (1987 National Medical Expenditure Survey, Institute for Health & Aging, USA). Αυτό σημαίνει πως οι παραγωγικές ηλικίες (18-64 ετών) συνιστούν το 60% των χρονίως πασχόντων και άρα σ’αυτούς, πέρα από τις άμεσες δαπάνες υγείας θα πρέπει να συνυπολογίσουμε και αυτές από τη χαμένη παραγωγικότητα. Σημαντική τεκμηρίωση επ’ αυτού προσφέρει και ένα άρθρο στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό JAMA.
Η ανάλυση αυτή της πραγματικότητας οδηγεί σε μιά τόσο λογική όσο και αναγκαστική καινοτομία: τον αναπροσανατολισμό των δομών της πρωτοβάθμιας φροντίδας προς την κατεύθυνση των χρονίων νοσημάτων, και τον ‘αποκλεισμό’ τους από τη νοσοκομειακή φροντίδα. Η καινοτομία αυτή με τη σειρά της οδηγεί αναπόδραστα σε μιά αλυσίδα καινοτομιών που αν υλοποιούνταν θα μπορούσαν να φέρουν το πολύπαθο Εθνικό Σύστημα Υγείας στην παγκόσμια πρωτοπορία. Ήδη όμως, η κατανόηση της στρατηγικής στροφής των υγειονομικών αναγκών από τα οξέα στα χρόνια, και η συνακόλουθη ανάγκη αναπροσανατολισμού των δομών του ΕΣΥ, είναι -γι αυτό το άρθρο- αρκετή.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/11/2006)

Είναι πλέον αποδεδειγμένο: ζούμε σε μιά εποχή μετα- και υπερ-τοπική. Κανείς δεν μπορεί να ισχυριστεί πιά ότι ο απομονωτισμός μπορεί να είναι λύση για το οτιδήποτε. Αυτό πολύ περισσότερο ισχύει για τις πόλεις. Τα προβλήματα της Κορίνθου δεν είναι υπόθεση των Κορινθίων μόνο. Ο κόσμος ολόκληρος είναι εκεί για να μας δείχνει το δρόμο (αφού εμείς ως γνήσιοι πολίτες της ψωροκώσταινας, δεν είμαστε σε θέση να διερευνήσουμε νέες οδούς και να φωτίσουμε το μέλλον με τις δικές μας καινοτομίες). Αυτό όμως δεν είναι απαραίτητα κακό. Ο καγκελάριος Bismarck έλεγε πώς ‘μόνο οι ανόητοι μαθαίνουν από την πείρα τους, εγώ μαθαίνω από την πείρα των άλλων!’. Τώρα, ειδικά οι ελληνικές πόλεις, μπορούν να ωφεληθούν όχι μόνο από το παγκόσμιο παράδειγμα αλλά και από τα προγράμματα της ΕΕ. Προγράμματα που φτιάχτηκαν ακριβώς για να βοηθήσουν τις υστερούσες περιοχές και πόλεις. Η πόλη μας έχει επωφεληθεί τέτοιων προγραμμάτων κυρίως για τις υποδομές ύδρευσης και αποχέτευσης. Αλλά δεν είναι μόνο αυτά (που η κυβέρνηση φρόντισε και καθοδήγησε τις πόλεις να τα πάρουν ‘πακέτο’, και άρα ο κόπος των δήμων ήταν ελάχιστος), είναι και τόσα άλλα για τα οποία οι εκλεκτοί μας εκλεγμένοι έχουν άγνοια. Πχ σε προηγούμενο άρθρο, αναφέρθηκα σε πρόγραμμα της ΕΕ για καθαρά και αποτελεσματικά μέσα αστικής μεταφοράς που περιλαμβάνει και την κοινοχρησία διαφόρων μέσων (πρόγραμμα CIVITAS, http://www.civitas-initiative.org/). Αλλά εκτός από την ΕΕ, υπάρχουν και άλλοι διεθνείς οργανισμοί που εκπονούν διαφόρων ειδών προγράμματα. Τέτοιο παράδειγμα είναι το πρόγραμμα ‘Υγιείς Πόλεις’ (The WHO European Healthy Cities Network, www.who.dk/healthy-cities ), της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ). Οι στόχοι του προγράμματος αυτού είναι οι εξής:

1. να προάγει πολιτικές και δράσεις για την υγεία και τη βιώσιμη ανάπτυξη σε τοπικό επίπεδο, με έμφαση στους καθοριστικούς για την υγεία παράγοντες (determinants of health), τους φτωχούς και τις ανάγκες των ευπαθών ομάδων,
2. να αυξήσει την προσβασιμότητα του ευρωπαϊκού δικτύου της ΠΟΥ σε όλα τα κράτη-μέλη της ΕΕ,
3. να προάγει την αλληλεγγύη και τη συνεργασία μεταξύ πόλεων και δικτύων του προγράμματος,
4. να ενδυναμώσει τη θέση του προγράμματος σε εθνικό επίπεδο, στα πλαίσια πολιτικών για τη δημόσια υγεία και την αστική αναμόρφωση,
5. να παίξει ενεργό ρόλο συνηγορώντας για την υγεία σε ευρωπαϊκό και παγκόσμιο επίπεδο, μέσω συνεργασιών με άλλους οργανισμούς, δίκτυα και τοπικούς φορείς,
6. να παράξει πολιτικές και πρακτική εξειδίκευση, γνώσεις βασισμένες σε αποδείξεις και μεμονωμένες μελέτες περιστατικών που να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την προαγωγή της υγείας από όλες τις πόλεις.

Τεράστια ποσότητα δουλειάς, αναμφίβολα υψηλής ποιότητας, έχει συντελεστεί για μιά ιδιαίτερα ευάριθμη ομάδα καταστάσεων και νοσημάτων που περιλαμβάνουν τα παιδιά, τους εφήβους, την τρίτη ηλικία, το κάπνισμα, τον αλκοολισμό, τα ναρκωτικά, τη βία, την κοινωνική φροντίδα, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, τα μη μεταδιδόμενα νοσήματα, την ψυχική υγεία, τη διατροφή, τη φυσική δραστηριότητα, τους φτωχούς, τους άστεγους, την ποιότητα του αέρα και γενικότερα την περιβαλλοντική ιατρική, την βιώσιμη ανάπτυξη, τον αστικό σχεδιασμό και τις πρακτικές καλής διακυβέρνησης και τόσα άλλα που είναι σε θέση να αφήσουν έκθαμβο όποιον έρθει για πρώτη φορά σε επαφή με αυτό το υλικό.

Τώρα τι να πώ: γιατί οι δικοί μας είναι τόσο κοντόφθαλμοι και μακάριοι (εν τη πενία τους); Ό,τι και να πώ θα είναι λίγο. Καταντά στο τέλος καταθλιπτικό. Σταματώ. Θα πάω τώρα σε μια οικεία γωνιά, θα συναντήσω ανθρώπους που χαμογελούν όχι από συνήθεια, θα ακούσω μουσική για ανθρώπους και όχι για σκύλους, θα διασκεδάσω (την κούραση της ημέρας και τον πόνο μου για τα παραπάνω). Κάντε κι εσείς το ίδιο. Καλή μας διασκέδαση!