Οι Αμοιβές των Ιατρών του ΕΟΠΥΥ
Αν ανασκοπήσει κανείς την τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία, θα βρει καταγεγραμμένες τρεις απαιτήσεις για ποιοτική Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ): α) τα πολυϊατρεία, β) ένα εξελιγμένο μοντέλο αποζημίωσης των ιατρών, και γ) η χρήση ψηφιακής τεχνολογίας. Αντίστοιχα, η ατομική άσκηση της ιατρικής, η αποζημίωση κατά πράξη και περίπτωση και η αδιαφανής αναλογική λειτουργία, αποθαρρύνονται. Είναι φυσικό, αυτές οι απαιτήσεις να λαμβάνονται υπόψιν τώρα που επιχειρείται μια μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ με τον ΕΟΠΥΥ. Και είναι αλήθεια, ότι στη χώρα μας και οι τρεις αυτές προϋποθέσεις απουσιάζουν. Αλλά το ζήτημα δεν είναι μόνο τι προκύπτει από τη βιβλιογραφία, τι είναι θεωρητικά σωστό ή τι προτείνεται πχ για τη Μασαχουσέτη, που δεν συγκρίνεται όχι με την Ελλάδα αλλά ούτε και με τις υπόλοιπες ΗΠΑ, αλλά τι είναι εφικτό για τη χώρα μας στη συγκεκριμένη συγκυρία, ποιος είναι ο στόχος και ποιός είναι ο δρόμος για το στόχο. Δεν είμαι καθόλου βέβαιος ότι αυτά που μας λείπουν μπορούν να στηθούν μέσα σε μια νύχτα, ή σε λίγους μήνες. Πάντως, ο νόμος 3819/2011 για τις «Διαρθρωτικές Αλλαγές στο Σύστημα Υγείας» που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων και τη θέσπιση του ΕΟΠΥΥ, είναι μια πραγματικότητα. Έκτοτε, μια μεγάλη συζήτηση έχει ξεκινήσει μεταξύ των ιατρών για το αν ο ΕΟΠΥΥ όπως θεσμοθετείται εξυπηρετεί τις ανάγκες τόσο των ιατρών να εργασθούν σε ένα αξιοπρεπές περιβάλλον, όσο και των ασθενών να λαμβάνουν ποιοτικές και αποτελεσματικές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αλλά αυτό που χαρακτηρίζει τις περισσότερες θέσεις που εκφράζονται από την πλευρά των ιατρών, είναι η αποσπασματική αναπαραγωγή κάποιων αποστροφών κυρίως του επικαιροποιημένου μνημονίου και λιγότερο του νόμου για τον ΕΟΠΥΥ. Και όπως είναι φυσικό, οι περισσότερες από αυτές περιστρέφονται γύρω από το θέμα της αμοιβής τους. Ανέλυσα σε άλλο άρθρο γιατί τα περί 700 ευρώ που δήθεν «τα λέει το μνημόνιο» είναι μυθεύματα. Το μόνο που λέει ουσιαστικά το μνημόνιο είναι ότι οι αμοιβές των ιατρών θα πρέπει να συνδέονται με τον αριθμό των ασθενών που τους επιλέγουν και δεν κάνει καμία αναφορά στο ύψος τους.
Ένα σημαντικό σημείο είναι το γεγονός πως στον ΕΟΠΥΥ, βάσει του άρθρου 26 (Θέματα Προσωπικού) εντάσονται όλοι οι μέχρι τώρα συμβεβλημένοι ιατροί των ταμείων των οποίων οι κλάδοι υγείας τον συγκροτούν, με την εργασιακή σχέση την οποία έχουν («Συμβάσεις μίσθωσης έργου που έχουν συναφθεί με ιατρούς, οδοντιάτρους, φαρμακοποιούς και λοιπά φυσικά πρόσωπα εξακολουθούν να ισχύουν έναντι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.»). Δηλαδή, ο συμβεβλημένος ιατρός με τον ΟΠΑΔ, συνεχίζει να βλέπει τους ασφαλισμένους του Δημοσίου με τους ίδιους όρους που το έκανε μέχρι σήμερα, τουλάχιστον για το 2011. Το ίδιο ισχύει για τον συμβεβλημένο με το ΙΚΑ, με τον ΟΑΕΕ κοκ. Αυτό σημαίνει πως ο ΕΟΠΥΥ ξεκινά με περίπου 19-20.000 συμβεβλημένους ιατρούς (7.000 το ΙΚΑ, 12.700 ο ΟΠΑΔ, 4.500 ο ΟΑΕΕ, μείον τις επικαλύψεις), όσους δηλαδή είχαν μέχρι σήμερα κάποια σύμβαση με τα ταμεία που συγκροτούν τον ΕΟΠΥΥ. Το –προφανές- του άρθρου, επιβεβαιώνει ο ίδιος ο υπουργός Υγείας σε συνέντευξή του στο ραδιοφωνικό σταθμό “Flash” και στους δημοσιογράφους Δήμητρα Ευθυμιάδου και Κωστή Παρρά, στις 11/02/2011: «Επαναλαμβάνω ότι όλες οι συμβάσεις, για όλες τις μορφές εργασίας που θα συνυπάρχουν στο νέο Οργανισμό δεν θα πειραχτούν. Για τις νέες συμβάσεις θα δούμε τις δυνατότητες από πλευράς της χρηματοδότησης που θα έχουμε, όπως ο νόμος ορίζει. Το πώς θα τις διαμορφώσουμε είναι κι αυτό θέμα προς συζήτηση.» (η υπογράμμιση δική μου). Σωστά λοιπόν, το θέμα είναι τι θα γίνει με τις νέες συμβάσεις και με τις παλιές όταν αυτές λήξουν. Αυτό είναι ένα πάρα πολύ σημαντικό θέμα που θα συμβάλλει καθοριστικά στην επιτυχία ή την αποτυχία του ΕΟΠΥΥ. Τι δυνατότητες υπάρχουν; Τι από αυτά μπορεί να υλοποιηθεί;
Σε γενικές γραμμές, τρείς είναι οι μέθοδοι πληρωμής των ιατρών:
- Αντιμισθία
- Κατά κεφαλήν (per capita, capitation)
- Κατά πράξη και περίπτωση (fee for service)
Στις τρείς αυτές κατηγορίες, μπορούν να ενσωματωθούν συμπληρωματικές αποζημιώσεις όπως έξοδα συντονισμού (coordination fees), κίνητρα απόδοσης (pay for performance, payment by results), συνταγογράφησης και άλλα κίνητρα διαφόρων ειδών. Έχουν επίσης αναπτυχθεί αρκετές υβριδικές μορφές πληρωμής, μοντέλα που ταξινομούνται κατά το μάλλον μεταξύ 2ης και 3ης κατηγορίας όπως αυτό της αποζημίωσης ανά επεισόδιο υγείας (bundled payment) ή του ολοκληρωμένου συστήματος πληρωμών του Goroll (comprehensive payment system), κοκ. Ας τα δούμε.
1) Η αντιμισθία συνιστά μια ισοπεδωτική μέθοδο πληρωμής, ειδικά όταν εργοδότης είναι το κράτος. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μιλάμε για το ίδιο κράτος που έχει αποδειχθεί ιστορικά ανίκανο να ανταμοίψει τους ικανούς υπαλλήλους και να κινητροποιήσει τους λιγότερο ικανούς. Η οριζόντια αποζημίωση των ιατρών της ΠΦΥ με οποιοδήποτε ποσό, είναι μια εσφαλμένη προσέγγιση όχι μόνο γιατί η μέθοδος της αντιμισθίας είναι εξαιρετικά αντιπαραγωγική και οδηγεί σε δημοσιοϋπαλληλική συμπεριφορά. Αλλά και γιατί η υπόθεση της παραγωγής υπηρεσιών ΠΦΥ είναι μια απόλυτα τοπική υπόθεση. Συναρτάται με τις γεωγραφικές συντεταγμένες του σημείου παραγωγής. Δεν παράγονται με τον ίδιο τρόπο και με το ίδιο κόστος οι υπηρεσίες ΠΦΥ στις Πρέσπες και στο Κολωνάκι, δεν απευθύνονται στους ίδιους πληθυσμούς, ούτε τα χρήματα (κόστος ζωής, υποδομών κτλ) έχουν παντού την ίδια αξία. Αυτή η απλή αλήθεια ερμηνεύει γιατί μια ιατρική επίσκεψη μπορεί να κοστίζει στη χώρα από τίποτα έως 300 ευρώ. Οι ισοπεδωτικές προτάσεις αποτυγχάνουν να αντιληφθούν ότι θα δημιουργήσουν άλλης τάξεως προβλήματα και μεγαλύτερες ανισότητες από αυτές που επιθυμούν να καταπολεμήσουν. Επίσης, μοιάζει αδιανόητο για ένα ελεύθερο επάγγελμα, να καθορίζεται από το κράτος μια οροφή απολαβών. Αρκετοί ισχυρίζονται ότι επί τη βάσει μιας σταθερής αντιμισθίας θα μπορούσε να υπολογιστεί ένας συντελεστής ‘παραγωγικότητας’ για κάθε ιατρό που θα μετέβαλλε την αμοιβή του σε κάποιο ορισμένο εύρος, πχ + ή – 30%. Αλλά για να το κάνεις αυτό, πρέπει πρώτα να έχεις ένα τρόπο να μετρήσεις την ιατρική αποτελεσματικότητα και ποιότητα. Το πρόβλημα εδώ δεν έγκειται μόνο στην ταυτοποίηση ενός έγκυρου αλγόριθμου για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας της ιατρικής εργασίας, έργο που από μόνο του είναι εξαιρετικά σύνθετο. Αλλά και στην ταυτοποίηση ενός αλγόριθμου που να μπορεί να τον ‘τρέχει’ επιχειρησιακά μια κρατική δομή όπως ο ΕΟΠΥΥ.
Ο αλγόριθμος αυτός θα πρέπει να μπορεί να μετουσιώνει μια σειρά από εισερχόμενα δεδομένα (inputs) σε μια εξερχόμενη τιμή αποτελεσματικότητας και ποιότητας (output) ή σχηματικά
Είναι επιβεβλημένο οι ανωτέρω, εντελώς ενδεικτικές, κατηγορίες εισακτέων δεδομένων να μετασχηματίζονται μέσω μιας ομάδας κανόνων και σε αυστηρά προκαθορισμένα και πεπερασμένα βήματα, σε έναν ‘συντελεστή παραγωγικότητας’, ο οποίος θα χρησιμοποιείται στον υπολογισμό της αμοιβής κάθε ιατρού. Όπως μπορεί εύκολα κανείς να καταλάβει, αυτό είναι εξαιρετικά δύσκολο αν όχι συνολικά προβληματικό, γιατί δουλειά αυτού του αλγορίθμου θα ήταν να κάνει μετρήσιμο το υποκειμενικό. Πχ, πώς τεκμηριώνεται το επικοινωνιακό μοντέλο του ιατρού; Δεν επεκτείνομαι περαιτέρω στη διακιολόγηση ότι η μέτρηση αυτών –και άλλων- παραμέτρων δεν μπορεί να αντικειμενικοποιηθεί, τουλάχιστον εύκολα. Ας το κάνουν όσοι ισχυρίζονται το αντίθετο. Και κυρίως, σκόπιμα δεν αναφέρθηκα καθόλου στο εξαιρετικά σημαντικό κεφάλαιο των αποτελεσμάτων από τη φροντίδα των ασθενών. Έχουν άραγε αναλογιστεί όσοι επικαλούνται τα ‘outcomes’, πόσο επιχειρησιακά δύσκολο είναι να γίνει κάτι τέτοιο στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας, σε εθνική κλίμακα, στη χώρα μας; Ακόμα και αν θέλαμε να καταγράψουμε μόνο τα αποτελέσματα από την αντιμετώπιση των ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού, κάτι τέτοιο θα απαιτούσε σημαντικούς πόρους (ψηφιακούς κυρίως αλλά και ανθρώπινους) που όχι μόνο δεν είναι διαθέσιμοι αλλά και δεν βρίσκεται εν εξελίξει κανένας σχεδιασμός για την απόκτησή τους. Ακόμα και για το πιό απλό και διαδεδομένο χρόνιο νόσημα, την ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, η παρακολούθηση της οποίας είναι πολύ εύκολη και η θεραπεία της σε γενικές γραμμές στανταρισμένη, δεν μπορεί κανείς να παραγνωρίσει τον παράγοντα ‘ασθενής’. Επιτρέπεται άραγε να τιμωρείται ο ιατρός γιατί ο ασθενής του αρνείται να πειθαρχεί στις φαρμακολογικές, διαιτητικές και άλλες οδηγίες του; Αλλά, ας δεχθούμε χάριν της συζητήσεως, ότι η συμμόρφωση των ασθενών δεν είναι πρόβλημα. Πώς συλλέγονται οι πιέσεις εκατομμυρίων ασθενών; Κάθε πότε; Πού αποθηκεύονται; Πώς ξεχωρίζει κανείς μια εικονική μέτρηση από μία πραγματική; Με ποιούς άλλους παράγοντες συναρτώνται αυτές οι τιμές και βάσει ποιάς εξίσωσης βαθμολογείται ο γιατρός; Πολύ φοβάμαι ότι ενώ η συζήτηση αυτή είναι πολύ χρήσιμη και της αξίζει χρόνος, σοβαρότητα και επιστημονικό κύρος, δεν είναι κάτι του παρόντος, ούτε μπορεί να σχεδιαστεί σε 1-2-3 ή 4 μήνες για τις ανάγκες του ΕΟΠΥΥ.
Νομίζω επίσης, πως πρέπει να παραδειγματιστούμε από το έργο της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης. Στο έργο αυτό, εμπλέκονται μετά βίας και θεωρητικά 84.000 χρήστες (σήμερα όχι περισσότεροι από 16.000), ιατροί και φαρμακοποιοί. Κι όμως, γι αυτόν τον πενιχρό αριθμό χρηστών, αναζητούνται οι απαιτούμενοι υποστηρικτικοί πόροι. Αποδεικνύεται με τον πιό περίτρανο τρόπο ότι αυτό που ήταν εφικτό για έναν δευτεροετή φοιτητή (Mark Zuckerberg) του Harvard το Φεβρουάριο του 2004, δηλαδή να ‘σηκώσει’ ένα καινοτόμο site κοινωνικής δικτύωσης με το όνομα ‘Facebook’ από το υπνοδωμάτιό του στη φοιτητική εστία, είναι τρομερά δύσκολο για το ελληνικό κράτος. Για την ιστορία, όταν ο πιτσιρικάς αλλά δημιουργικός Zuckerberg, έλαβε την πρώτη του σοβαρή χρηματοδότηση από venture capitalists (12,7 εκ. $), το Μάϊο του 2005, το Facebook είχε ήδη 5.500.000 μανιώδεις χρήστες.
2) Πληρωμή κατά κεφαλήν είναι η μέθοδος κατά την οποία ορίζεται συνήθως ένα ετήσιο ποσό αποζημίωσης ανά ασθενή. Ο γιατρός πληρώνεται με το γινόμενο αυτού του ποσού επί τον αριθμό των ασθενών που τον έχουν επιλέξει. Με άλλα λόγια, ο γιατρός, έναντι ορισμένου αντιτίμου, αναλαμβάνει να περιφρουρήσει τα συμφέροντα της υγείας του ασφαλισμένου για ένα έτος. Ο ασφαλισμένος μπορεί να μη χρειαστεί καθόλου τον γιατρό ή και να τον χρειαστεί πολλές φορές, αλλά η αμοιβή του γιατρού είναι πάντα η ίδια. Έχει το πλεονέκτημα ότι για τον γιατρό δεν υπάρχει κίνητρο αλλεπάλληλων επισκέψεων στο ιατρείο του, αλλά παρόλ’ αυτά, ο ασθενής πρέπει να μείνει ικανοποιημένος ώστε να επιλέξει τον ίδιο γιατρό και τον επόμενο χρόνο. Το βασικό μειονέκτημα αυτού του μοντέλου είναι ότι ευνοεί την υποχρησιμοποίηση των πόρων, η οποία μπορεί να ενθουσιάζει τους οικονομιστές αλλά κάνει τους πολιτικούς υγείας να ιδρώνουν στη σκέψη των συνεπειών για την υγεία του πληθυσμού μεσο-μακροπρόθεσμα. Το μειονέκτημα αυτό έχει επιχειρηθεί να διορθωθεί με δύο κυρίως μεθόδους: α) την επαύξηση της αμοιβής ανάλογα με την επιθυμητή έκβαση (supplement payment for desired outcomes) και β) την επαύξηση της αμοιβής ανάλογα με τον κίνδυνο που συνεπάγεται η κάθε κατάσταση (risk-adjusted bonus). Για το πρώτο αναφέρθηκα νωρίτερα. Το δεύτερο είναι σχετικά πιο εύκολο να υλοποιηθεί εν μέρει, αφού η ηλικία, το φύλο και μερικά ακόμη διαθέσιμα δεδομένα μπορούν να χρησιμοποιηθούν εύκολα για τον υπολογισμό του κινδύνου (πχ δεν κινδυνεύει το ίδιο ένας 20χρονος και ένας 70χρονος, άρα ο γιατρός που βλέπει περισσότερους 70χρονους πρέπει να αμοίβεται περισσότερο). Ακόμα κι αυτό πάντως, απαιτεί την ύπαρξη πόρων που δεν είναι άμεσα διαθέσιμοι.
3) Η μέθοδος κατά πράξη και περίπτωση χρησιμοποιείται σήμερα κυρίως στον ΟΠΑΔ και έχει σε βάρος της το σωστό επιχείρημα ότι ευνοεί την προκλητή ζήτηση υπηρεσιών. Παρά ταύτα, υπάρχουν εμπόδια στην άμετρη κατακύρωση επισκέψεων αφού η δεύτερη επίσκεψη ανά ιατρική ειδικότητα στον ίδιο μήνα αποζημιώνεται μόλις με το ήμισυ της πρώτης, ενώ τυχόν τρίτη απαιτεί γραφειοκρατική έγκριση από ελεγκτή και στην πράξη δεν υπάρχει. Το 2008 οι ασφαλισμένοι του ΟΠΑΔ έκαναν σχεδόν 14 εκατομμύρια επισκέψεις στους συμβεβλημένους με τον οργανισμό ιατρούς, δηλαδή σχεδόν 9 επισκέψεις ανά ασφαλισμένο, με συνολικό κόστος περίπου 270 εκ ευρώ. Τα χρήματα αυτά μοιράστηκαν 12.500 ιατροί, με μέσο όρο ετήσιας αποζημίωσης 21.600 ευρώ ή περίπου 1.800 ευρώ μηνιαίως. Αν αυτό γενικευόταν στον ΕΟΠΥΥ, θα δημιουργούσε δαπάνη περί το 1,75 δις ευρώ ετησίως. Το πρόβλημα όμως δεν είναι κυρίως οι ιατρικές επισκέψεις αλλά οι πράξεις και οι παρακλινικές εξετάσεις, οι οποίες το 2008 ανήλθαν σε περίπου 320 εκ ευρώ. Αν αυτά ίσχυαν για όλους τους ασφαλισμένους θα προέκυπτε δαπάνη 2.05 δις ευρώ και συνολική (επισκέψεις+πράξεις+παρακλινικές εξετάσεις) 3,8 δις, ποσό αρκετά υψηλό. Ας μη ξεχνάμε όμως ότι το 2008 ήταν μακράν η χειρότερη οικονομικά χρονιά, κατά την οποία η σπατάλη εκτοξεύτηκε. Τα ποσά αυτά γνωρίζουμε ότι μειώθηκαν το 2009 και το 2010 πιθανώς στα πλαίσια και της γενικότερης ύφεσης, χωρίς να είναι διαθέσιμα τα ακριβή στοιχεία. Ακόμη, τα 320 εκ ευρώ του 2008 για πράξεις δεν τα συνταγογράφησαν μόνο οι συμβεβλημένοι ιατροί αλλά όλοι, αφού ακόμα και μη συμβεβλημένοι ιατροί είχαν αυτό το δικαίωμα. Ο περιορισμός του δικαιώματος αυτού μόνο στους συμβεβλημένους, όπως συμβαίνει ανέκαθεν στο ΙΚΑ, τον ΟΑΕΕ κτλ αλλά και σε όλο το δυτικό κόσμο, μπορεί να συρρικνώσει περαιτέρω αυτό το κονδύλι. Ένα κονδύλι που ήδη μειώθηκε σημαντικά με τη θεσμοθέτηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης την οποία πρώτος ο ΟΠΑΔ εισήγαγε για τις ιατρικές πράξεις και παρακλινικές εξετάσεις, με την κατά κεφαλήν δαπάνη να μειώνεται τους πρώτους μήνες από τα 134 στα 75 ευρώ (44% μείωση). Θα πρέπει επίσης να διερευνηθεί ενδεχομένως κάποιο ανώτατο ποσοστό αυτο-παραπομπών (αυτο-παραπομπή συνιστά η έκδοση παραπεμπτικού για πράξη που εκτελεί ο ίδιος ιατρός) σε συνάρτηση με τον συνολικό αριθμό των επισκέψεων. Παρόμοια πρόνοια μπορεί να ληφθεί για τις ακριβές απεικονιστικές εξετάσεις δεδομένου ότι διεθνή στοιχεία δείχνουν ότι αυξάνουν δραματικά σε ποσοστό χωρίς αντίστοιχα οφέλη για την υγεία, με πολύ υψηλούς αριθμούς φυσιολογικών εξετάσεων (που κι αυτές είναι χρήσιμες αλλά έως ενός βαθμού). Τα ζητήματα αυτά θα πρέπει να αντιμετωπιστούν από τον μείζονος σημασίας νέο κανονισμό παροχών του ΕΟΠΥΥ.
4) Οι πιό σύνθετες μορφές αποζημίωσης θέτουν ανυπέρβλητες, προς το παρόν, προϋποθέσεις για την ελληνική πραγματικότητα. Δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή η δυνατότητα να εκτιμηθεί το ύψος αποζημιώσεων για τη συνολική φροντίδα ενός υγειονομικού επεισοδίου (Evidence-informed Case Rate) όπως πχ συμβαίνει στην περίπτωση της μεθόδου Prometheus η οποία είναι παράδειγμα bundled payment. Μια ιδέα για το πώς υπολογίζονται κατά Prometheus οι αποζημιώσεις για μερικά χρόνια νοσήματα, μπορεί κανείς να βρεί εδώ. Ίσως ακόμα πιό ενδιαφέρουσα να είναι η θέση του καθηγητή στο Harvard και επικεφαλής του “The Massachusetts Coalition for Primary Care” αλλά και της επιτροπής για τη μεταρρύθμιση του μοντέλου πληρωμής (Payment Reform Task Force) στις ΗΠΑ, Allan Goroll, ο οποίος, παρά το ότι αναγνωρίζει ότι το μοντέλο του της ολοκληρωμένης πληρωμής (comprehensive payment) απαιτεί μεταρρύθμιση του τρόπου αποζημίωσης των ιατρών της ΠΦΥ, σχολίασε πως το να αλλάζεις μέθοδο πληρωμών είναι εγχείρημα για γενναίους, καθώς “it’s the devil you know versus the devil you don’t”. Ειρήσθω εν παρόδω, σημαντική κρίνω και τη θέση του Goroll για τα κέντρα χρονίων νοσημάτων που προτείνονται από μερικούς: θεωρεί πως δεν είναι σωστή λύση, καθώς οι αποκλειόμενοι από τέτοιες υψηλής ποιότητας δομές, θα συγκροτήσουν σύντομα τις νέες γενιές χρονίως πασχόντων και αντιπροτείνει υιοθέτηση του μοντέλου των πολυϊατρείων (Patient Centered Medical Home, PCMH) για όλους τους ασθενείς, χωρίς διαχωρισμούς ανάμεσα σε χρονίως πάσχοντες και μη.
Από την ανασκόπηση των ανωτέρω, μπορεί κανείς να εξάγει τα συμπεράσματά του. Το δικό μου συμπέρασμα είναι πως δεν υπάρχει δυνατότητα να γίνει κάποιο μεγάλο άλμα στο μοντέλο πληρωμών, αφού απαιτείται ενδιάμεσα σκληρή εργασία και θεσμοθέτηση άλλων μεταρρυθμίσεων.
Η πρότασή μου έχει ως εξής:
Προτείνεται, βάσει των υψηλότερων DALY’s (Disability adjusted life-years) στη χώρα, να επιλεγούν οι πέντε -ας πούμε- κυριότερες ασθένειες (τα DALY’s του 2004 κατεδείκνυαν κατά φθίνουσα σειρά την ισχαιμική καρδιοπάθεια, την αγγειοεγκεφαλική νόσο, τη μονοπολική διαταραχή, την απώλεια ακοής και τις άνοιες ως τις πέντε σημαντικότερες ασθένειες) και να καθοδηγηθούν οι ασθενείς που πάσχουν από μια ή περισσότερες από αυτές τις ασθένειες να επιλέξουν έναν συντονιστή-ιατρό ο οποίος θα μπορεί να είναι γενικός ιατρός, παθολόγος ή ειδικός ιατρός για τη νόσο του ασθενούς. Ο ιατρός αυτός πέραν των άλλων θα φέρει και την ευθύνη συντονισμού μεταξύ των διαμερισμάτων στην παροχή υπηρεσιών υγείας και προτείνεται να αμοίβεται με τη μέθοδο κατά κεφαλήν πληρωμής, διορθωμένη για τον κίνδυνο (στο άμεσο μέλλον) και επαυξημένη με έξοδα συντονισμού, το δε ωράριο καθημερινής εργασίας τους που θα αφιερώνεται σε αυτούς τους ασθενείς, θα εξαρτάται από τον αριθμό των ασθενών που θα τους έχουν επιλέξει. Στο μοντέλο αυτό προτείνεται να ενταχθούν επίσης τα παιδιά και οι παιδίατροι.
Οι λοιποί ιατροί αλλά και οι συντονιστές-ιατροί στον υπόλοιπο χρόνο εργασίας τους, προτείνεται να αποζημιώνονται κατά πράξη και περίπτωση, με τις επιφυλάξεις που εκφράστηκαν στην αντίστοιχη παράγραφο.
Επιπλέον, μέσω της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης θα μπορούσαν να προκύψουν κάποια bonuses για τους ιατρούς: πχ αν ο ιατρός ξεπερνά το 10 ή 20 ή 30% της συνταγογραφίας του, σε γενόσημα, γιατί να μην επιστρέφει σ’αυτόν ένα ποσοστό της εξοικονόμησης που παρήγαγε; Αλλά κάτι τέτοιο θα απαιτούσε τα γενόσημα να είναι όντως φθηνότερα των πρωτοτύπων, κάτι που δεν ισχύει αυτή τη στιγμή.
Το μοντέλο αυτό θα μπορούσε να ‘στηθεί’ αρκετά γρήγορα για τις ανάγκες του ΕΟΠΥΥ και θα μπορούσε να αναθεωρηθεί με άνεση χρόνου έως ότου μελετηθούν και αποκτηθούν επιπλέον πόροι που θα διευκόλυναν την υιοθέτηση ενός περισσότερο κατάλληλου και πιό μοντέρνου μοντέλου πληρωμής, σε συνάρτηση πάντοτε με τις μεταρρυθμίσεις (πχ πολυϊατρεία) που απαιτούνται για την καλύτερη προστασία της υγείας του πληθυσμού οι οποίες, ας μη ξεχνάμε, έχουν προτεραιότητα. Πάντως, και οι αμοιβές των ιατρών επηρεάζουν την υγεία, αφού η προσβασιμότητα στις υπηρεσίες πέρα από τη γεωγραφική της διάσταση (τι λέει γι αυτήν το υπουργείο;) έχει και την γραφειοκρατική (ουρές αναμονής). Τις είδαμε στο ΙΚΑ και θα τις ξαναδούμε στον ΕΟΠΥΥ αν δεν προσελκύσει τον απαραίτητο αριθμό ιατρών.
Αγαπητέ συνάδελφε κύριε Κούτρα οφείλω να σας συγχαρώ για την εμπεριστατωμένη ανάλυση σας. Φοβάμαι πως οι πολύ ενδιαφέρουσες προτάσεις σας είναι μη ρεαλιστικές στην ελληνική πραγματικότητα για πολλούς λόγους (ενδεικτικά: έλλειψη πολιτικής βούλησης, τρομακτικός ιατρικός πληθωρισμός, ανελαστικότητα ελληνικής γραφειοκρατίας, πολυδιάσπαση εργασιακών σχέσεων ιατρών, λαϊκισμός ΜΜΕ). Επίσης σε ότι αφορά τις αιτιάσεις σας περί “μυθευμάτων” που αφορούν τις μνημονιακές πρόνοιες για τις ιατρικές αμοιβές νομίζω ότι δεν έχετε δίκιο (http://assets.tovima.gr/files/Mnimonio3.pdf σελ. 45). Τις απόψεις σας τις έχω αντικρούσει σε σχόλιο μου σε άρθρο του κου Μανδραβέλη στην Καθημερινή που τις αναδημοσίευσε, και δεν επιθυμώ να επανέλθω. Εκεί που έχετε δίκιο είναι ότι ο νόμος περί ΕΟΠΥΥ δεν ξεκαθαρίζει το θέμα (σκοπίμως θα έλεγα), αν και τα περί αμοιβών τύπου και ύψους ΟΑΕΕ-ΤΕΒΕ ουδέποτε διαψεύσθηκαν από τους αρμόδιους κυβερνητικούς παράγοντες ούτε στη Βουλή ούτε στα ΜΜΕ. Eίναι ευθύνη των ιατρικών εταιρειών να προετοιμάσουν διαγνωστικούς και θεραπευτικούς αλγορίθμους για την ηλεκτρονική συνταγογράφηση φαρμάκων και παραπεμπτικών. Πρέπει να αποσυνδεθεί το δικαίωμα της συνταγογράφησης από την αμοιβή της επίσκεψης. Καμία αμοιβή του ιατρού από τα Ταμεία δεν χρειάζεται. Όλοι οι ιατροί ιδιαίτερα στην εποχή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης πρέπει να έχουν το δικαίωμα να συνταγογραφούν φάρμακα (και μάλιστα σε εξαμηνιαία ή τριμηνιαία βάση με 3 ή 6 μηνιαίες συνταγές) και να δίνουν παραπεμπτικά εφόσον ακολουθούν τα προαναφερθέντα πρωτόκολλα-αλγορίθμους και να ελέγχονται για αυτό. Οι ιατροί αμοίβονται από τους ασθενείς (στο 90% των ασθενών και με εξαμηνιαία συνταγογραφία δεν απαιτούνται πλέον των 2 επισκέψεων τον χρόνο ), εκδίδουν υποχρεωτικώς απόδειξη, το κράτος εισπράττει κανονικά τους φόρους και ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει τους ασθενείς με όποιο ποσό κρίνει ότι πρέπει να τους αποζημιώσει. Καθαρά, έντιμα, διαυγέστατα, σταματά η ταλαιπωρία των ασθενών, οι ουρές, η τεχνητή και ανόητη ζήτηση ιατρικών υπηρεσιών (στήνεται η γιαγιά κάθε μήνα στην ουρά για να γράψει μια συνταγή), καταπολεμάται η περίφημη φοροδιαφυγή των γιατρών, και τέλος μειώνεται το κόστος για τα ταμεία. Πρέπει με δυο λόγια να διαχωρισθεί πλήρως ο δημόσιος από τον ιδιωτικό τομέα στην υγεία και ομοίως και οι εργασιακές σχέσεις με την καθιέρωση πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης για νοσοκομειακούς, πανεπιστημιακούς, στρατιωτικούς ιατρούς καθώς και τους ιατρούς του ΙΚΑ με αμοιβές ανάλογες του μέσου όρου των συναδέλφων τους των χωρών της Ε.Ε. Δεν μπορεί το κόστος λειτουργίας της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας να μεταφερθεί στα ιδιωτικά ιατρεία με εξευτελιστικές αμοιβές.
Σταμάτης Κυρζόπουλος
http://iatriko-forum.blogspot.com/
Οι παράγοντες που θα επηρεάσουν το κόστος λειτουργίας της πρωτοβάθμιας φροντίδας του ΕΟΠΥΥ και αναφέρονται στο σημείωμα σας είναι ο τρόπος αμοιβής των γιατρών, η συνταγογραφία και οι παρακλινικές και διαγνωστικές εξετάσεις. Ο παράγων που δεν θίγεται στο σημείωμα σας είναι ο αριθμός των συνεργαζόμενων γιατρών. θα πρέπει πρώτα να υπάρξει ένας αντικειμενικός τρόπος υπολογισμού του απαραίτητου αριθμού γιατρών για την κάλυψη της τρέχουσας ζήτησης για ιατρική φροντίδα. Η κατανομή και ο αριθμός των γιατρών ανά ταμείο πριν την ενοποίηση είναι δεδομένος και δεσμευτικός. Η αποτελεσματική κάλυψη της ζήτησης με τους ελάχιστους δυνατόν πόρους είναι ένα σημαντικό ζητούμενο που προσδιορίζεται εύκολα μηχανογραφικά. Το επόμενο βήμα είναι η επιλογή του τρόπου πληρωμής. Η αντιμισθία και η αποζημίωση κατά πράξη και περίπτωση εφαρμόζονται σε ταμεία και θα μπορούσε να γίνει μια συγκριτική ανάλυση του κόστους πριν την τελική επιλογή. Η συνεκτίμηση των παραπάνω μπορούν να οδηγήσουν σε ασφαλή συμπεράσματα κόστους λειτουργίας του νέου φορέα
Ας έχουμε πάντως υπόψιν μας ότι σε περίπτωση μη ικανοποιητικών- εξευτελιστικών αμοιβών των ιατρών η κύρια παρενέργεια νομίζω θα είναι η επέκταση του θεσμού “φακελάκι”. Δεδομένου ότι το 90% των ασφαλισμένων είναι στον ΕΟΠΠΥ, ο κάθε γιατρός που θα εξαναγκαστεί να συμβληθεί με τον οργανισμό (αφού άλλως δεν θα του επιτρέπεται η συνταγογράφηση) θα επιδιώξει την αύξηση των εσόδων του με “μαύρο” τρόπο και εξωθεσμικό. Το φακελάκι θα επεκταθεί τελικώς και εκτός του νοσοκομειακού- (χειρουργικού0 τομέα) και έτσι (αν και με αγαθές προθέσεις) δημιουργούμε μια ωραία κατάσταση θερμοκηπίου για καταστάσεις διαφθοράς.
ευχαριστώ